围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM) 是指妊娠期间(多在妊娠最末 1个月)或产后 5个月内首次发生累及心肌为主的一种心肌病[1]。本研究回顾性分析我院急诊科救治的29例PPCM合并心力衰竭病人的临床资料及救治过程，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2006年 1 月—2014年 12 月我院急诊抢救室救治的PPCM合并心力衰竭病人29例,住院时间14.2 d±1.5 d，年龄22岁～42岁(29.14岁±1.28岁); 初产妇18例，经产妇11例；双胎5例，单胎24例；其中1例病人发生下肢深静脉血栓；发生心力衰竭时间：9例发生在预产期前2 d～30 d(12.0 d±2.2 d)日，20例发生在产后 1 d～120 d(35.0 d±1.8 d)；心力衰竭诊断符合《心脏病学》7版中心力衰竭标准[2];心功能依据美国纽约心脏协会(NYHA)分级标准[3]，Ⅲ级11例,Ⅳ级18例。病人临床表现为胸闷、憋气、心悸、不能平卧等症状,其中6例病人咳粉红色泡沫痰。体格检查：听诊双肺底部可闻及湿啰音；叩诊心界有不同程度的增大。X线检查示：肺纹理增粗、肺淤血、心脏增大,合并少量胸腔积液16例; 超声心动图示：29例左室收缩功能减低，左心室射血分数(34.88±9.25)%，其中6例<30%；左室舒张末期内径53 mm～65 mm(59.80 mm±4.18 mm)；二尖瓣、三尖瓣关闭不全21例；合并心包积液4例。心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST段低平7例，V4～V6 导联T波倒置18例，频发室性期前收缩3例。15例患妊娠高血压综合征，2例患慢性高血压。29例病人随机分为两组，观察组15例，对照组14例。两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 嘱病人卧床休息，给予低盐饮食、吸氧，保持大便通畅。妊娠处理：心功能Ⅰ级～Ⅱ级,合并剖宫产指证者行剖宫产,无剖宫产指证者可在严密观察下阴道分娩,尽量缩短第二产程;心功能Ⅲ级～Ⅳ级者，严密监护下行剖宫产术，及时终止妊娠。产后或剖宫产术后尽早给予血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等抗心力衰竭药物治疗,必要时给予血管扩张剂，减轻心脏前后负荷,纠正心律失常；强心剂应用毛花苷C0.2 mg～0.4 mg+5%葡萄糖注射液20 mL缓慢静脉注射；利尿剂采用呋塞米,首次剂量20 mg静脉注射,以后根据尿量增减呋塞米剂量,以分娩后每日体重下降 0.5 kg～1.0 kg 为宜,待肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定,利尿剂改为口服维持治疗；血管扩张剂给予硝酸异山梨醇酯50 mg 泵入,每日1次，根据心率、血压调节泵入速度；急性肺水肿时可给予小剂量吗啡3 mg 静脉注射,待急性心力衰竭完全控制后,应用β受体阻滞剂规范性治疗。
1.2.2 护理 两组病人经积极救治病情稳定后，均行焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测验，对病人的焦虑、抑郁程度进行评估。对照组给予常规护理；观察组在充分取得病人的信任后，除进行常规护理、健康教育外，对焦虑病人进行认知行为干预，减轻病人的紧张、焦虑及恐惧心理，避免悲观、厌世、愤怒等消极情绪的产生,对焦虑、抑郁病人通过精神或心理疗法对其认知进行纠正和帮助，鼓励病人将心中的疑虑、消极情绪倾诉出来,应用赞美、鼓励性的语言,减轻其思想压力,帮助病人树立对生活及战胜疾病的信心,保持乐观、积极的心理状态。在出院前，再次为两组病人进行焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测验。
1.2.3 效果评价 观察两组病人的临床症状、体征及超声心动图检查(左室射血分数、左室舒张末期内径、左心室质量指数等)结果，进行焦虑、抑郁评估。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差
表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较(见表1)
表1 两组病人一般资料比较
组别例数年龄岁左室射血分数%左室舒张末期内径mm NYHA分级(例) Ⅲ级Ⅳ级观察组1530.70±1.2831±258±278对照组1429.40±1.5332±156±377P>0.05>0.05>0.05>0.05
2.2 两组病人经救治病情稳定时及出院前SAS、SDS评分比较(见表2)
表2 两组病人病情稳定时及出院前SAS、SDS评分比较
分
组别例数 SAS 病情稳定时出院前 SDS 病情稳定时出院前观察组1546.12±6.9839.33±6.5752.32±5.8545.88±5.47对照组1445.91±6.6144.17±6.8653.15±5.7750.02±6.55t值1.01-5.93-0.90-4.73P>0.05<0.05>0.05<0.05
2.3 两组随访结果 随访(24.0±0.2)个月，9例治愈，其中观察组7例，对照组2例。9例病人未再出现心力衰竭症状,超声复查示左室舒张末期内径、左室射血分数恢复正常。18例好转，其中观察组8例，对照组10例。18例病人左室射血分数较前提高15%～22%，左室舒张末期内径较前缩小3 mm～5 mm。对照组2例病人因未定期复查，未规律服用药物治疗，反复出现心力衰竭症状，各项指标均未改善。两组病人随访超声心动图左室射血分数、左室舒张末期内径检查结果见表3。
表3 两组病人左室射血分数、左室舒张末期内径随访结果
组别例数左室射血分数%左室舒张末期内径mm观察组1560±245±2对照组1445±152±3P<0.05<0.05
3 讨论
PPCM病因尚不清楚，病毒感染[4]和免疫异常为其可能的致病原因。多胎、多产、孕妇年龄>30岁、肥胖、妊娠高血压综合征、慢性高血压、黑色人种等[5-9]均为PPCM的危险因素。本组研究对象年龄(29.14±1.28)岁，29例病人中15例患妊娠高血压综合征，2例患慢性高血压，5例病人为双胎。有文献报道,PPCM是妊娠相关疾病及死亡的主要病因,病死率高达50%[10]。PPCM主要病理改变与原发性扩张型心肌病相似,两者极易混淆。早期表现以胸闷、乏力、心悸及阵发性夜间呼吸困难为主。一旦妊娠晚期出现上述症状,结合心脏扩大、心音低钝、心律失常及因心脏扩大和相对性二尖瓣关闭不全所致的心尖区Ⅲ级以上收缩期杂音体征,即应高度警惕PPCM的可能。该病多以充血性心力衰竭为主要临床表现,可表现为左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。早期诊断和治疗对挽救母婴的生命有重要意义。具有以下3条标准即可诊断 PPCM:①妊娠最后1个月和产后5个月内出现充血性心力衰竭;②既往无其他心脏病史；妊娠后半期无急性感染尤其是病毒感染史; ③排除其他可引起充血性心力衰竭的病因和疾病[1]。由于妊娠期及产褥期孕产妇均处于血液高凝状态，易形成血栓。本研究中，1例病人有下肢深静脉血栓，在无抗凝禁忌的情况下，给予抗凝治疗，15 d后下肢血栓完全消失。既往也曾有个案报道，PPCM病人合并肺栓塞、冠状动脉栓塞等情况出现[11-13]，影响病人预后[14-16]。对于合并血栓的病人，在无抗凝禁忌的条件下，应早期、足量地给予抗凝治疗。研究结果显示，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和醛固酮受体拮抗剂(ARB)可以改善心力衰竭病人死亡率，但要注意妊娠期间应禁用，避免导致胎儿畸形的严重后果[17-19]，在结束妊娠后尽快应用，并建议长期服用。本研究中，所有病人心力衰竭症状纠正后应尽早加用β受体阻滞剂，并将ACEI/ARB及β受体阻滞剂加到病人可耐受的最大剂量，并长期服用。因为病人预后与病人心脏左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、射血分数密切相关[20-22]。本研究所有病人均根据自身情况早期应用ACEI/ARB及β受体阻滞剂，9例病人按时复查，长期服用可耐受的最大剂量的ACEI/ARB及β受体阻滞剂，未再出现心力衰竭症状,超声复查示左室舒张末期内径、左室射血分数恢复正常。其中观察组病人依从性优于对照组病人。
本研究结果显示，观察组病人治愈及好转情况均较对照组高，究其原因，可能与突发的心肌病及心力衰竭症状使病人一时间难以承受喘憋、不能平卧等症状，使得病人产生严重的恐惧情绪。同时对于疾病转归的不确定性,部分病人表现为焦虑，部分病人出现抑郁，而病人的焦虑、抑郁情绪的变化,影响交感神经的兴奋性,使病人心肌耗氧量增加,从而加重心功能不全，形成恶性循环。在常规药物治疗及护理的基础上,给予认知行为技术指导，缓解了病人的焦虑、抑郁情绪，对于疾病康复具有促进作用，且可以提高病人对于医护人员的信任，使病人更加配合治疗及护理，提高了病人的依从性。及时、正规的药物治疗是治疗PPCM的根本，即使心脏结构和左心室射血分数恢复正常，也应每隔1年～3年随访1次，定期复查心脏彩超，避免再次妊娠，以免心功能不全再发。
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