医学及公共卫生的发展使得人类的寿命不断增长，人口结构的改变使得衰弱人口的比例逐渐增加，这种改变将带来与之相关的健康风险，不良后果的脆性亦增加。衰弱已成为现代老年医学研究的热点。自20世纪80年代，医护人员关注到老年人的这种特殊又难以定义的状态，经过各国学者数十年的不懈研究，衰弱的定义已逐渐系统、完善。各类衰弱评估量表的开发也在一定程度上证实了老年人的衰弱和不良健康结局之间的联系。我国对于老年衰弱的筛查及干预的研究处于起步阶段，需要更多基于证据的指导方针来管理、预防和治疗老年衰弱症。现对衰弱的定义、老年衰弱评估量表的研究及应用现状、老年衰弱的干预现状综述如下。
1 衰弱的定义及发展历史
在过去的100年里，医学和公共卫生的进步使人类的平均寿命增长了将近2倍[1]。65岁以上的老年人口占全球人口总体的8.5%，且这一比例将会持续增长，到2050年将提高至16.7%，许多健康问题都与人口老龄化有关，包括各类慢性病、感染、残疾、跌倒和认知障碍。此外，随着人类平均寿命的增长，健康风险和不良后果的脆性也将越来越大[2]。衰弱老年人口比例会随着人口结构的变化而改变。衰弱综合征作为最为突出的一种老年相关临床症候群，是现代老年医学研究的热点。衰弱是老年人身体功能逐渐下降的一种特殊状态[3]，其特点是耐力和力量减弱、生理功能减退，个体对依赖和死亡的易感性增加，其核心是老年人生理储备下降或多种异常，对健康人不足以致病的刺激亦可导致临床事件的发生[4]。目前国内关于衰弱的研究报道较少。在美国有学者研究在美国本土使用某一种常见的衰弱评估工具对非住院人口进行筛查发现，美国有15%的成年人符合衰弱的标准[5]。从其他国家的相关文献来看，符合衰弱标准的人口比例为3.5%～27.3%[6]。最初关于虚弱的定义和临床诊断是广泛及模糊的，在20世纪80年代，虚弱经常与“真实年龄”、护理要求和残疾联系在一起[7]。在接下来的10年里，衰弱的定义逐渐被完善，但仍然包含了广泛的领域。在20世纪90年代的医学文献中，衰弱开始受到重视，这反映了医护人员在工作中已经开始注意到了老年病人的这种特殊又难以定义的状态，也陆续开始出现了一些关于衰弱的关键性理论论文[8]。1992年，Buchner和Wagner讨论了衰弱与神经控制、机械性能和能量代谢关系3个核心问题[9-10]；同年，Fried[11]在一个关于虚弱的生理学基础讲习班时，描述了衰弱是一种综合征状态，包括虚弱、害怕跌倒和体重减轻。这次会议也正式将衰弱和残疾区分，成为独立的概念[12]。
Fried和Walston提出了衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)，它与5个成分相互关联，形成了一个肌力减弱→行走缓慢→疲惫→躯体低活力→体重减轻衰弱的衰弱循环。Fried和他的同事们将“衰弱”定义为“一种储备减少和抵抗压力的生物综合征，由多种生理系统的累积下降引起，导致较小刺激即可引起严重不良后果”[13]。最近，法国的一个老年医学诊所编制了一种衰弱的筛查量表，该量表正是基于Fried的衰弱表型，其内容包括社会因素、认知因素以及物理成分[14]。2013年，衰弱协商小组的成员对衰弱的定义达成共识:“一种由多种原因引起的医学综合征，其特点是力量、耐力下降和生理功能的减弱，增加了个体对发展的依赖和死亡的易感性”[15]。
2 老年衰弱筛查的研究现状
2.1 老年衰弱评估量表的研究现状 在过去的20年里，已经有几十个衰弱评估量表被开发出来，并且在一定程度上证实了老年人的衰弱和不良健康结局之间的联系。国际上尚无公认的衰弱风险评估工具，目前临床及社区使用最多的测量工具是衰弱表型及衰弱指数(Frailty Index,FI)，其他的测量工具绝大多数由以上两种工具模型所衍生。衰弱表型根据被测试者的运动、活动能力，将受测者分为衰弱和不衰弱两种情况。有5个临床指标，即不明原因体重减轻、自身疲乏、体力活动减少、行走速度下降、握力低下[16]，符合1项衰弱指标则计1分，计分范围0分～5分，分值越高表明衰弱程度越重，0分为不衰弱，1分～2分为衰弱前期，>3分为衰弱。然而有研究者认为其灵敏度和特异度不高(只有衰弱和不衰弱两种情况)。
衰弱指数是对现存健康缺失的自我评价，较少关注个体的特殊缺陷，涉及认知功能、情绪、日常生活能力、营养、社会资源等多方面，衰弱程度随着衰弱指数升高而加重[17]。衰弱指数是老年医学专家Mitnistki[18]以健康缺陷为衰弱变量创立的，衰弱指数共包括4个方面70种健康缺陷项目，其中包括心理方面(情绪问题、感到悲伤或沮丧、抑郁等共14个条目)、生活方面(穿衣困难、洗澡困难、如厕困难等8个条目)、生理方面(面部肌肉紧张、出现掌颌反射、心律不齐等40个条目)、既往史(认知障碍家族史、抑郁症病史、退行性疾病史等8个条目)。每个条目即为1种缺陷，当出现这种缺陷时计“1”，没有时计“0”。衰弱指数的计算公式为：衰弱指数=健康缺陷项目/70。衰弱指数范围为0～1，衰弱界限为0．25，超过0．25则被认为是衰弱。因衰弱指数能较好地预测不同人群的衰弱程度，其在临床中应用较为广泛。目前开发出来的很多衰弱评估工具对于识别高衰弱风险的个体十分有用，但极少提到如何制定有效的干预措施以预防或者治疗衰弱。此外，这些评估量表的标准并没有普遍一致。
因为临床实践的需要，除了上述两种概念模型外，还开发和验证了一些快速筛查工具，如衰弱量表(FRAIL)、埃德蒙衰弱量表(EFS)、格罗宁根衰弱指数(GFI)、Tilburg衰弱指数(TFI)、临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)，其中FRAIL量表和CFS在国外临床实践中经常使用，因为通常只需要几分钟即可完成测量。除了上述的衰弱评估量表外，一些常见的临床表现，如跌倒、谵妄和突然静止，也可能表明老年人存在衰弱[16]。虽然这些快速评估工具在临床应用中非常重要，但是在使用过程中必须谨慎，因为在测量不同的项目时，量表是不可以互换的。此外，在使用这些评估量表时，需要先征得受试者的同意。
衰弱在我国现代老年医学研究中尚处于起步阶段，国内鲜见有关老年人衰弱评估工具开发的研究。目前国内常用的衰弱评估量表绝大多数为外国评估量表的汉化版本。引入的评估量表由国内研究者进行信效度检验，但是因为缺少多中心、大样本量的研究，部分汉化的衰弱量表信效度需进一步检验。国内学者杨丽峰等[19]结合国内外研究，在考虑老年人环境适应能力的条件下，编制了适用于我国老年人的衰弱评估量表，并通过信效度检验，总量表Cronbach＇s α系数为0.952，重测信度为0.937，可用于我国老年人衰弱水平的评估。
2.2 老年衰弱评估量表的应用情况 国外有研究证明衰弱与许多不良健康结局有关，包括死亡率、残疾、失能、跌倒和住院治疗[5]。因此，在临床进行风险预测和决策时需要考虑病人的虚弱状态。然而，有1篇文献综述对衰弱评估量表的用途进行分类时，发现衰弱评估量表极少被运用在制定护理措施和护理管理计划中[20]。衰弱评估量表如此低水平的利用率可能反映了两种缺陷：①目前缺乏足够的证据及指导在哪些临床决策中应该纳入病人的虚弱状态信息；②无法在某一特定的领域正确选择衰弱评估量表。
尽管衰弱评估量表的使用仍未成熟，但人们已经逐渐认识到，对老年人进行必要的衰弱筛查，将有助于一些临床决策。例如，对虚弱的筛查已经逐渐开始作为一种简单的方法被推荐给那些能从老年综合评估中获益的老年人[21]。最近，针对患有糖尿病的老年人提出了新的指导方针，治疗糖尿病的血糖指标因衰弱状态而异，对衰弱老年人的血糖控制推荐值不那么严格，使得这些老年人的生理储备增加，降低了治疗相关的不良后果的风险，如低血糖事件[22]。还有一个正在进行的研究，确定衰弱状态是否会影响血压目标水平，因为服用降压药带来的好处可能被药物治疗的潜在副作用所抵消[23]。
2.3 虚弱筛查的新兴领域 衰弱筛查的新兴领域是使用生物标记物来识别衰弱的老年人[24]。然而，仍存在部分关键问题尚未解决，即在选择特定的生物标志物方面存在重大分歧，尤其是基于实验室的标记，没有单一的生物标志物可以胜任衰弱的预测或诊断[25]。目前，国外许多研究团队正在努力，以确定诊断衰弱的生物标记模型的多变量方法。
3 老年衰弱干预的研究现状
国际上对老年衰弱的研究主要集中于影响因素分析、流行病学调查、临床预后不良事件发生及干预模型的构建等方面。我国对于老年衰弱的干预研究处于起步阶段，2014年起相关报道才逐渐增加。国外针对衰弱的一系列干预措施已被系统提出并日趋成熟，包括运动干预、营养干预、多因素干预、制定个体化老年护理模型4种主要干预手段，以改善衰弱老人的健康状况。
3.1 运动干预 大多数的运动干预都集中在灵活性、平衡性、抗阻力和耐力训练上，其干预结果因性别、居住状况、使用衰弱评估工具、持续时间及具体干预措施不同而不同。有研究发现，年龄>80岁并需要长期护理支持的老年衰弱女性从运动干预中获益最大[26]。国外有研究团队制定了一套循序渐进的运动干预方案(从灵活性和平衡训练开始，接着是抗阻力和耐力训练)，并证明了它能有效地改善身体机能，但它并不适用于那些久坐不动的老年人，因为运动强度逐渐升高的同时也增加了他们的安全隐患，这部分老年人也不一定具有能力完成既定的方案。事实上，最近更新的美国运动医学的相关指南建议，久坐不动的老年人进行有氧训练之前，应该进行阻力和/或平衡训练[27]。LIFE-P(Lifestyle Interventions and Independence for Elders Pilot)研究报告指出，仅针对衰弱表型成分(如肌肉无力和体力活动减少)的干预措施，可能不足以在根源上解决或减轻老年人衰弱症状。
3.2 营养干预 在营养干预方面，Manal等[28]的1篇综述总结了4种营养干预的方式，即具体的营养补充公式、日常饮食强化蛋白质补充、营养补充教育和咨询、微量营养素的补充(维生素D、欧米伽-3脂肪酸和多种维生素)。有研究表明营养教育和咨询服务改善了有营养不良风险的老年人的虚弱状况[29]。营养干预的类型和持续时间应与干预前的营养状况相结合，有其他营养干预的研究报告显示，受试者仅出现体重下降情况好转，而其他临床指标(如握力等)却并无改善。这一发现形成了一种假设，即仅营养干预可能太少或太迟，无法逆转肌肉强度下降和功能下降的过程[30]。
3.3 多因素干预 由于衰弱症受到多种因素的影响，包括运动、行为治疗、营养干预和认知训练的等干预措施均已被各地研究者测试及验证。例如，运动干预和营养干预的混合干预用于改善老年衰弱状态已被证明有效[31]。一项为期6个月的试验结合了营养补充、体能训练和认知训练，在接受单独1种治疗的人群中，以及在接受全部3种治疗的人群中，衰弱状态得到不同程度的改善，并且其效果在治疗结束后仍持续了数个月[32]。
3.4 个体化老年护理 老年综合评估在国内的知晓率不高，但在国外这种评估工具普及率很高，其对老年人医学、心理和功能进行多项目、多维度的鉴定，从而尽可能地改善或维持老年人的生活质量。衰弱老年人可以通过老年综合评估识别个体缺陷，进而制定个体化干预措施来改善衰弱状态。根据这一理论，目前有一个由理疗师、老年病学专家、康复医生、护士和营养师组成的多学科团队提供的一项个体化、多因素干预措施，可以明显改善衰弱状态，帮助衰弱的老年人保持身体机能[33]。
4 小结
衰弱筛查的研究正处于发展的十字路口。一方面，部分社区、诊所和临床科室开始普及常规的衰弱评估，衰弱筛查逐渐展现它的作用，特别是用于筛查因虚弱在治疗后可能出现不良后果的病人，或者是在治疗/手术前需要进行预治疗的病人；另一方面，国际上对衰弱的定义仍然存在争议，在临床或社区还没有一个公认的衰弱风险评估工具的“金标准”，这可能会导致将老人病人被“误分类”。基于证据来管理、预防和治疗老年衰弱症的指导方针仍需要进一步研究。
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