李 琴，李春花，孙 玲，郑媛钰
脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点，已经成为世界性的难题，在美国成为第3位致死、第1位致残因素[1]，成为最大的医疗支出[2]，也是我国第一大致残和致死性疾病，给社会造成沉重的负担。我国的发病率为11.2%[3]，近年来呈现年轻化并逐年上升的趋势[4]。脑卒中病人在发病最初半年内普遍经历生存质量下降、不安全事件增多的威胁，其残肢功能恢复程度往往影响病人后续的社会适应和生活质量。延续护理是由出院计划发展而来，强调信息、关系和治疗护理3方面的连续性，在国外开展已久并取得显著效果，国内自2011年将延续性护理服务项目正式纳入卫生部的课题研究领域[5]，开始将延续护理模式运用于临床护理实践，但是由于医疗系统对延续护理尚无统一、系统、清晰的界定，限于模糊的认识，众多研究文献报道的是一种经验性尝试、探索或试验行为，使得众多研究结果存在差异。本系统评价在全面系统检索文献的基础上，立足于当前卫生保健领域的研究热点，验证脑卒中病人实施延续护理的确切效果，为其进一步发展和完善提供高级别证据。
1.1 纳入文献
1.1.1 纳入标准 ①研究设计：公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；②研究对象：脑卒中病人实施延续护理1个月以上的所有公开发表的中、英文文献；③资料完整的一次文献；④对照组为常规对照或空白对照；⑤结局指标：主要指标为日常生活能力(ADL)。
1.1.2 排除标准 ①描述性研究、经验性研究和质性研究；②干预时间不足1个月者；③重复发表的文献；④样本量少于30例的研究；⑤文献质量评价为C级的文献。
1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、Embase、Web of Science(SCI)、中国知网(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP)等多个数据库，检索时限为自数据库建库至2017年1月，所有检索词采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索词包括：stroke、apoplexy、cerebral stroke、infarct of brain、cerebral apoplexy、transitional care、transition*of care、continuity of care、continuity of nursing、continuity of hospital care、seamless care、discharge planning、discharge program、support*program、follow-up after discharge、China；中文检索词包括卒中、脑卒中、中风、脑出血、脑梗死、缺血性卒中、脑溢血、延续护理、延伸护理、连续性护理、过渡期护理、延续服务、延续性照护、持续照护、出院计划、出院护理、出院前准备、电话随访、家庭访视、社区护理等，再通过已有的文献追溯参考文献或相关引文作为补充。
1.3 文献筛选和资料提取 使用NoteExpress文献管理软件提取、保存文献，由2名研究人员根据纳入和排除标准对检索后文献标题和摘要进行独立初筛，并对纳入的文献阅读全文后再次进行筛选，如有分歧交由第三方仲裁。由1名研究者利用资料提取表提取相关资料，并由第2名研究者进行复核。提取内容包括研究设计、研究地点、纳入与排除标准、研究对象、干预措施、对照措施、结局指标、结果。
1.4 文献质量评价 纳入研究的质量评价由2名研究者按照Cochrane系统评价手册Version 5.1.0质量评价标准进行评价，内容包括7个试验特征：随机方法、分配隐藏、研究对象是否使用盲法、描述研究对象退出/失访、意向性分析(ITT)、基线可比性和其他偏倚。纳入的研究结果如果全部符合上述标准，其结果发生各种偏倚可能性最小，其质量等级为A级；如果部分符合上述质量标准，发生偏倚可能性中度，其质量等级为B级；完全不符合，发生偏倚可能性最高，其质量等级为C级。
1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行Meta分析。本研究的结局变量为ADL评分，提取连续变量的均数±标准差
对于只给出置信区间或P值的数据，进行相应公式数据转换。选用均方差(mean difference,MD)或标准化均方差(standardized mean difference,SMD)进行分析，通过χ2检验确定研究结果间是否存在异质性，若P≥0.1，I2<50%可以认为多个同类研究异质性可以接受，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如P<0.1，I2>50%认为各研究间存在异质性，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两个研究之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析，如两组间异质性过大或无法找寻异质性来源时，采用描述性分析。采用漏斗图评价纳入研究的发表偏倚。
2.1 文献检索结果 初步共获取文献3 956篇，采用NoteExpress软件查重后获得相关文献2 232篇，中文1 548篇，其中中国知网110 7篇、中文期刊全文数据库1 154篇、万方数据库709篇，英文684篇，经阅读题目、摘要及全文后，初筛获得文献153篇，进一步阅读全文，依据排除标准，剔除不合格文献137篇，并对符合标准的文献的参考文献进行进一步筛查，最终纳入18篇[6-23]文献进入分析。文献检索流程图见图1。
图1文献检索流程图
2.2 纳入研究的基本特征 所纳入的18篇文献全部为随机对照试验，其中中文、英文文献各9篇，合计样本量2 271例(文献[8]脱失2例)，其中观察组1 139例，对照组1 132例，最大样本量为258例，最小样本量为30例。2篇[6,8]文献没有给出样本年龄的均数,1篇文献对样本年龄未做说明[15]；干预方式涉及电话随访[10,16,21,23]、家庭访视[10,16-17,21,23]、网络途径[23]、早期出院支持[6,9,11,14,18]、个案管理[10,12-13,16,20-21]、卒中单元的拓展[7-8,10-14]。18篇文献中全部报道了干预实施者， 3篇[12-14]显示干预者主要由高级实践护士(APN)承担；3篇[15,22-23]文献显示有社区护士参与，12篇[6-9,12-17,22-23]文献显示多学科团队参与。结局指标涉及肢体功能、ADL、卫生服务利用、护理满意度、生活质量、焦虑、抑郁等，见表1。
2.3 纳入文献的质量 本研究共纳入18项随机对照试验，有17篇[6-20,22-23]研究介绍了随机分组方法，1篇[21]文献虽然提出研究对象随机分组，但具体的随机方法未报道。所有英文文献均报道如何隐藏分配方案，中文文献未见报道。由于延续护理多数在病人出院后实施，能够实现研究对象的单盲，故研究对象单盲即满足盲法要求。有10篇[6-11,13-14,17-18]文献报道了个研究过程中病例丢失和退出原因。5篇[6,9-10,14,18]文献未进行ITT。所有文献均报道了组间性别、年龄等基线资料的可比性。3篇[8,11,13]研究文献质量等级为“A”，均为英文文献，其余15项研究文献质量等级为“B”，提示纳入文献的总体质量中等，见表2。
表1纳入文献的基本特征
表2纳入研究的方法学质量评价
2.4 Meta分析结果
2.4.1 延续护理对病人1个月时BI的影响 纳入的18篇文献中，有7篇[7-9,13,15,21-22]文献评价了病人1个月时BI的干预效果，共纳入样本量720例，其中观察组362例，对照组358例。异质性检验显示各研究间具有异质性(χ2=17.72，P=0.007，I2=66%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示1个月时观察组病人BI高于对照组,差异有统计学意义[MD=4.44,95%CI(1.07,7.82),Z=2.58,P<0.010]，见图2。分析异质性的原因可能与人群种族有关，对纳入的研究对象按照中文、英文进行亚组分析，合并统计量发现，中文文献的研究存在同质性(P>0.1，I2=0%)，且有统计学意义[MD=8.47,95%CI(6.17,10.78),Z=7.21,P<0.000 01]，见图3。英文文献的研究存在同质性(P>0.1，I2=0%)，但两组间差异无统计学意义[MD=1.04,95%CI(-1.70,3.78),Z=0.75,P=0.46]，见图4。
图2延续护理对病人1个月时BI的影响
图3延续护理对病人1个月时BI影响的亚组分析(中文文献)
图4延续护理对病人1个月时BI影响的亚组分析(英文文献)
2.4.2 延续护理对病人3个月时BI的影响 3个月时，有8篇[6,9,12,16,18-20,22]文献评价病人BI的干预效果，共纳入样本量751例，其中观察组382例，对照组369例。异质性检验显示各研究间具有异质性(χ2=749.98，P<0.000 01，I2=99%)，不宜行Meta分析，采用描述性统计，结果显示[MD=12.34,95%CI(1.19,23.49),合并效应量检验结果差异有统计学意义(Z=2.17,P=0.03)，见图5。对纳入的研究对象按照中文、英文进行亚组分析，合并统计量发现中文文献的研究存在明显异质性，通过漏斗图及再次查看文献，发现一项研究[16]可能存在发表偏倚，当去除该研究后可以减少异质性，但仍然处于较高水平，究其原因可能是国内的相关研究人员使用的评价量表不尽相同，此外，不同研究人员、不同地区的科研条件与水平不一致也可能影响结果，因此，中文文献中延续护理对病人3个月时ADL的影响结果应谨慎对待。英文文献的研究存在同质性(P>0.1，I2=0%)，但两组间差异无统计学意义[MD=0.51,95%CI(-1.31,2.32),Z=0.55,P=0.59]，见图6。
图5延续护理对病人3个月时BI的影响
图6延续护理对病人3个月时BI影响的亚组分析(英文文献)
2.4.3 延续护理对病人6个月时BI的影响 6个月时，有8项[8,10-11,14-16,21，23]研究评价病人BI的干预效果，共纳入样本量1 188例，其中观察组590例，对照组598例。异质性检验显示各研究间具有异质性(χ2=38.25，P<0.000 01，I2=82%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示6个月时延续护理组病人BI高于对照组,差异有统计学意义[MD=5.27,95%CI(2.68,7.85),Z=4.00,P<0.000 1]，见图7。对纳入的研究对象按照中文、英文进行亚组分析，合并统计量发现，中文文献的研究存在同质性(P>0.1，I2=0%)，且有统计学意义[MD=7.58,95%CI(6.14,9.01),Z=10.34,P<0.000 01]，见图8。英文文献的研究存在同质性(P>0.1，I2=0%)，两组间差异有统计学意义[MD=2.78,95%CI(2.19,3.37),Z=9.23,P<0.000 01]，见图9。
图7延续护理对病人6个月时BI的影响
图8延续护理对病人6个月时BI影响的亚组分析(中文文献)
图9延续护理对病人6个月时BI影响的亚组分析(英文文献)
2.4.4 发表偏倚与敏感性分析 本研究结果显示，与对照组比较，观察组病人的ADL明显提高，但漏斗图风险显示，各点沿中线水平不完全均匀分布，提示本研究纳入的18篇文献中，延续护理对病人BI的改善效果不尽相同，存在一定的发表偏倚，见图10。剔除文献[8]后，对数据再次进行分析，显著提高了本系统评价结果的稳定性。
图10延续护理对病人1个月、3个月、6个月BI影响的漏斗图
3.1 实施延续护理对脑卒中病人居家期间康复的重要性 脑卒中急性期后6个月为最佳康复时期，此时病人如果能够得到医务人员专业的指导，掌握正确康复锻炼的方法，接受系统科学的康复训练，80%以上的病人可以恢复自主运动功能[24]。但实际上由于脑卒中病人需要长期坚持康复治疗，出院后有关脑卒中的知识逐渐淡化，治疗依从性差往往影响康复效果。延续护理的实施保证了治疗的连续性，并且使病人在一个相对熟悉的环境中进行，通过医务人员的专业指导和帮助，提高了治疗的依从性，无形间增加了病人信心和减轻了照顾者的压力。
3.2 延续护理对脑卒中病人ADL的影响 本系统评价显示：实施延续护理能够提高脑卒中病人1个月、3个月、6个月BI水平，改善病人肢体运动功能长期效果优于短期效果，但纳入的延续护理方式多种多样，干预的实施者、时间、频率不尽相同，所以，无法确定最佳的干预模式。
3.3 延续护理对病人ADL影响的亚组分析 国内研究显示实施延续护理对脑卒中病人1个月、6个月 BI的提高作用明显高于常规护理，而国外的文献显示实施延续护理对脑卒中病人1个月、3个月BI的影响无统计学意义，但总体而言，延续护理的干预结局均优于常规对照，分析原因可能与国内文献更趋向于发表阳性结果，从而忽略了临床研究过程中阴性结果的“抽屉文献”。而对6个月BI的影响提示长期的延续护理能够提高脑卒中病人的ADL水平，可能是由于出院初期，病人没能很好地适应出院后的家庭生活[8]，提示在以后的工作中要增加早期出院支持的相关研究和管理，使病人在最短的时间适应居家期间的康复计划。
3.4 其他结局指标 本分析所纳入的18篇文献中，有4研究[16-17,20-21]采用Fugl-Meyer评分评价延续护理对病人ADL的影响，由于评价时间差异性较大，不宜进行合并分析，研究数据均显示实施延续护理的病人Fugl-Meyer评分高于常规护理。3项研究[10-11,18]评价了医疗服务的利用情况，3项研究[18,22-23]评价了护理满意度，3项研究[7,21-22]评价了病人生活质量，由于研究的评价工具存在较大差异，故不宜进行合并分析，但结果均显示实施延续护理的病人卫生服务利用、护理满意度以及生活质量均优于常规对照。
3.5 本研究的局限性 一是，大多国外文献对脑卒中病人实施延续护理的干预者多为经过专业培训的APN或多学科团队，并在文献中详细记录了干预的过程及病例脱落的情况，由于国内延续护理起步较晚，干预者多为没有经过培训或者仅经过简单培训的病房护士承担，因此，可能会影响干预的效果；二是，目前针对脑卒中病人延续护理干预的研究方法学质量多数为中等；三是，相对全世界现有患病人数，样本量较小，一定程度减弱了其代表性；四是，本研究仅检索了公开发表的中文、英文文献，对日语、法语、德语等其他语种的文献未纳入，并且缺少灰色文献等资料，可能存在文献收录不全导致的发表偏倚；五是，纳入的文献存在样本和干预措施的临床异质性。因此，建议未来研究扩大样本量，采用更严谨的试验设计，培训专业的延续护理人员，做好分配隐藏，提升方法学质量，以获得更加可靠的证据。
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Li Qin,Li Chunhua,Sun Ling,et al
(The Second Affiliated Hospital of Army Medical University of PLA,Chongqing 400037 China)
摘要：[目的]系统评价脑卒中病人实施延续护理对日常生活能力(ADL)的影响。[方法]计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)等多个数据库，收集关于脑卒中病人实施延续护理的临床研究文献，使用文献信息提取表进行相关数据的提取，选择符合要求的随机对照试验(RCT)研究文献进行Meta分析，采用RevMan5.3统计软件进行处理。[结果]共纳入文献18篇，涉及2 271例，其中观察组1 139例，对照组1 132例；Meta分析结果显示：脑卒中病人实施延续护理1个月对BI干预效果有统计学意义[MD=4.44,95%CI(1.07,7.82),Z=2.58,P<0.010]；6个月时延续护理对BI的影响有统计学意义[MD=5.27,95%CI(2.68,7.58),Z=4.00,P<0.000 1]；按中文、英文语种文献不同进行亚组分析，纳入英文文献Meta分析结果显示1个月、3个月时延续护理对提高病人ADL的干预效果无统计学意义(P>0.05)；纳入中文文献Meta分析结果显示1个月、6个月时延续护理对提高病人ADL的干预效果有统计学意义(P<0.05)。[结论]对脑卒中病人实施延伸护理在国内外得到广泛关注，国内外相关研究得到的结论存在差异，中等证据表明延续护理能够提高脑卒中病人的日常生活活动能力，改善病人肢体运动功能。
关键词：脑卒中；延续护理；日常生活能力；干预时间；系统评价；Meta分析；文献分析
Abstract Oobjective:To systematically evaluate the impact of continuous nursing on the activity of daily living (ADL) in stroke patients.Methods:Clinical research literatures of continuous nursing applied in stroke patients were retrieved from PubMed,the Cochrane library,China National Knowledge Infrastructure (CNKI),Chinese journal full-text database (VIP),and other databases.The literature information extraction table was used to extract the relevant data.The randomized controlled trial (RCT) research literature conformed to the requirements were included for the meta-analysis,using RevMan5.3 statistical software for processing.Results:A total of 18 pieces of literatures were included,involving 2 271 cases,including 1 139 cases in the observation group and 1 132 cases in the control group. Meta-analysis results showed that the continuous nursing intervention for stroke patients had a statistically significant effect on BI at 1 month[MD=4.44,95%CI(1.07,7.82),Z=2.58,P<0.010],and 6 months[MD=5.27,95%CI(2.68,7.58),Z=4.00,P<0.000 1];Subgroup analysis were conducted according to the language different in literatures in English and Chinese.Meta-analysis of English literatures showed that the continuous nursing intervention for stroke patients had no statistically significant effect on ADL at 1 month and 3 months(P>0.05).Meta-analysis results of Chinese literatures showed that the continuous nursing intervention for stroke patients had a statistically significant effect on BI at 1 month and 6 months(P<0.05).Conclusion:The continuous nursing intervention for stroke patients received a widespread attention at home and abroad,while there were differences in conclusions.There was a moderate evidence showed that continuous nursing could improve the ADL of patients with cerebral apoplexy and improve their limb movement function.
Keywords stroke;continuous nursing;the activity of daily living; intervention time;systematic evaluation;meta-analysis;literature analysis
作者简介 李琴，主管护师，本科，单位：400037，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院；李春花(通讯作者)、孙玲、郑媛钰单位：400037，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院。
引用信息李琴，李春花，孙玲，等.延续护理对脑卒中病人日常生活能力影响的Meta分析[J].护理研究，2018,32(13)：2075-2083.
中图分类号：R47
文献标识码：A
doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2018.13.021
文章编号：1009-6493(2018)13-2075-09
(收稿日期：2017-05-12；
修回日期：2018-06-25)
(本文编辑 李亚琴)