邹思敏，徐 依，陈 杨，张银华
随着优质护理与护理质量评价体系的深入发展，护理质量评价逐渐由描述性、经验式的粗放型评价模式向数据化、科学化的精细型评价模式转变。护理敏感性质量指标是指由护士提供或主要受护理工作的影响，能够特异并直接测量护理工作的结构、测评过程和结果的质量指标[1]。实施护理敏感性质量指标，可以敏感、客观、科学地评价临床护理质量，促进护理服务的规范化和标准化[2-3]。现回顾分析国内相关文献，对我国护理敏感性质量指标的研究及应用现状进行综述。
19世纪50年代，Nightingale首次用统计方法分析护士工作与病人结局的关系，引起了许多学者和护理工作者的关注[4]。20 世纪60年代末， Donabedian提出“结构-过程-结果”三维理论模型，为护理质量评价提供了科学的理论基础[5]。1994年，美国护士协会(ANA)发起“护理质量与安全”行动并在全美试点开展评价护理人员配置与护理质量关系相关指标的研究，提出了护理敏感性指标的概念，颁布了10个护理敏感质量指标及其应用指南[2，6]。1998年，美国建立国家护理质量指标数据库(NDNQI)[7]，为评价和监督护理质量安全提供了大数据的统计学支持。随着美国护理敏感性质量指标的建立与发展，英国、澳大利亚等国家也开始进行该领域的研究，并取得了相对较完善的成果。近年来，这一研究受到我国学者的重视，各级医院纷纷开展护理敏感性质量指标的构建与实施，一些专科护理敏感性质量指标也逐步开始建立。
自20世纪 80年代以来，我国学者进行了大量护理敏感性质量指标的构建与选定工作。管咏梅等[8]指出护理敏感性质量指标的测量应遵循4个原则：高频率的医疗护理措施、高风险的医疗护理措施、问题倾向性的医疗护理措施、高成本的措施。张华芳等[9]应用循证与德尔菲法构建了包括病人护理满意度、坠床跌倒发生率等在内的16项护理敏感性质量指标，但由于医院信息化尚未建设完全，指标的信度与效度还需进一步分析，部分指标的可操作性尚待印证。张笑等[3]基于循证、半结构式访谈及德尔菲法，建立了河北省三级综合医院护理敏感性质量指标，其中包括一级指标3个、二级指标20个。从2014 年起，国家卫计委医院管理研究所护理中心组织团队开始探索建立符合我国医疗护理环境的护理敏感性质量指标集。经过两年多的努力，第一批指标及其使用指南已经开发完成，于2016年颁布了13个敏感性指标[10]，包括床护比、护患比、每例住院病人24 h平均护理时数、不同级别护士的配置、护士离职率、住院病人跌倒发生率、院内压疮发生率、住院病人身体约束率、插管病人非计划性拔管发生率、重症监护病房(ICU)导尿管相关尿路感染发生率、ICU中心导管相关血流感染发生率、ICU呼吸机相关性肺炎发生率。现在结构指标、过程指标、结局指标中各选取一项将其内涵概述如下。
2.1 结构指标 选择床护比，反映开放床位和护理人员的匹配关系。用统计周期内实际开放床位数与同期职业护士人数之比表示。合理的床护比，保障了床位护理单元的基本护理人员配备，满足了病人的护理服务需求，使护理资源应用达到效益最大化。
2.2 过程指标 选择住院病人身体约束率，身体约束是指应用任何物理的方法来限制病人移动、活动躯体和正常运用身体的自由[11]。计算方法为同期住院病人身体约束日数与统计周期内住院病人人日数之比乘100%。有研究指出：身体的约束不但不能降低非计划性拔管发生率，还会带来很多负性质量问题[12]。通过规范住院病人约束具的使用，可以避免不良事件的发生，提高人文护理质量。
2.3 结果指标 选择ICU导尿管相关尿路感染发生率，导尿管相关尿路感染是指病人留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[13]，是医院感染中最常见的类型。导尿管相关尿路感染的发生，会加重病人的痛苦，增加治疗成本，给病人带来生理、心理、经济上的负担。采取有效措施预防和控制医院感染，降低尿管相关尿路感染发生率，是护理人员义不容辞的责任。
随着单病种、临床路径以及延续性护理服务广泛应用于专科领域，护理专家们进行了护理敏感性质量指标在我国专科护理中的探索性研究。
3.1 儿科 上海儿童医学中心自2005年起建立与实施儿科护理敏感性质量指标评价体系，历时6年提出了9个护理敏感性质量指标，其中结构指标包括住院病人护理时数、护士工作满意度，过程指标包括疼痛管理、以家庭为中心的护理，结果指标包括压疮、跌倒、非计划性拔管、给药错误、静脉输液液体外渗[7]。张艳红等[14]构建了以要素质量、环节质量、终末质量为结构的儿科危重症护理敏感性质量指标评价体系，指出环节质量最能凸显专科护理特色，应加强环节质量控制。浙江大学医学院附属儿童医院应用信息化管理系统对护理敏感性质量指标进行监测，展开全院敏感性指标的总结与分析，以实现目标管理与持续质量改进[15]。
3.2 ICU ICU病人以病情危重为特点，高质量的护理是病人安全的重要保障。成守珍等[16]研究构建了ICU护理安全质量评价指标体系，数据显示要素质量二级指标中权重最高的为急救仪器设备(0.319),其次为人员配备(0.217)；环节质量二级指标中权重最高的3项分别是确保药物使用安全、确保输血治疗安全、确保病人管道安全(均为0.142)；终末质量二级指标包括护理不良事件发生率(0.667)、医院获得性感染发生率(0.333)。高明榕等[17]根据ICU护士专业核心能力水平,以ICU专科护理技术为基本框架制定ICU护理敏感性质量指标评价体系，对ICU护理质量进行整体评价，推动了专科护理集束化管理的开展。
3.3 急诊 刘丽[18]以三维质量结构为理论依据，构建了急诊科分诊、急救护理质量评价指标体系，包含一级指标3个、二级指标16个、三级指标67个。居俏艳等[19]总结出急诊护理敏感性质量指标主要包括预检分诊环节质量指标、急症护理和早期治疗环节质量指标、急诊疼痛指标、快速通道指标、急诊护理人员的准入指标。其监测的护理质量指标都集中体现了急救护理的及时性、可及性。
3.4 呼吸内科 呼吸系统疾病多数病程较长且易反复，严重者可危及生命，护理质量对病人的治疗与预后至关重要。崔金锐等[20]结合我国实践，建立了呼吸内科护理敏感性质量评价指标体系，包含护理人员配备、护理人员结构和护士教育培训3项结构二级指标，病人高风险评估及预防、护理实践、护理技术规范操作等4项过程二级指标，医院获得性感染、护理不良事件、病人相关功能状态等7项结果二级指标。在三级指标中，无创通气病人鼻面部皮肤损伤率、吸入剂规范使用率、高热病人低血流量性休克等指标体现了呼吸内科专科护理特色。
3.5 其他专科 祝志梅等[21]应用改良德尔菲技术构建了16项产科护理质量敏感性指标，涵盖产时至产后的服务性指标、新生儿健康指标、产妇健康指标、产妇及新生儿健康指标、人力资源指标5个方面。徐丽等[22]基于专科护理操作、 治疗特点、疾病并发症及病人安全等方面，制订了血液专科护理质量检测指标。张书平等[23]采用质性与量性研究的方法，构建了眼科护理敏感性质量指标，推动了眼科护理质量评价体系的发展。朱小佳[24]以护理结局为导向构建了老年护理敏感性质量指标，以此为依据建立老年延续护理干预模式并应用于老年糖尿病病人中，改善了老年糖尿病病人的护理结局。不同专科的护理工作往往具有其独特性、特异性，结合本专业特色及专科发展需求建立专科护理敏感性质量指标评价体系可以使护理人员更好地服务于病人，推动专科护理质量的规范化管理。
护理敏感性质量指标评价体系能高效评价护理服务质量，科学指导护理干预和质量控制，动态监测护理质量改进效果。有研究表明：合理有效的指标能够降低不良事件的发生率，进一步促进病人安全与健康[14]。李智英等[25]研究探讨护理敏感性质量指标在优质护理持续改进中的应用效果，通过制定敏感性指标、数据收集与分析、选定优先改进项目、应用PDCA循环进行护理质量的控制与改进，指出基于结构、过程和结果3个方面的护理敏感性质量指标为评价优质护理服务的效果提供了科学依据，对优质护理的持续改进具有促进作用。朱凤美等[26]对1 100例消化内科住院病人进行分组研究，对照组病人采取常规护理，观察组病人采取护理敏感性质量管理模式，结果发现观察组病人的肠道清洁程度及清洁范围明显比对照组好，清洁合格率高于对照组。张元红等[27]进行了乳腺癌病人经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)专科护理敏感性质量指标的构建与实施，结果显示护理敏感性质量指标的应用促进了PICC专科护理质量的提高，降低了PICC相关并发症发生率，增加了病人满意度。但初步构建的6项PICC护理敏感性质量指标缺乏对护理结构的评价，也未能体现护理人力配置与病人结局之间的关系。有研究者提出，循证的证据会随着时间而改变[28]。因此，质量指标的设定应具有动态性与时效性，需要在临床应用中持续监测与评估，定期进行质量指标的修改。
我国护理敏感性质量指标的研究虽然起步较晚，但发展较为迅速，目前已经构建出了国家层面的护理敏感性质量指标集，为医院护理质量的横向、纵向比较提供了标准的参考体系[28]。一些医院科室结合专科护理质量管理需求及专科护理发展趋势，构建了具有专科特色的护理敏感性质量指标，但是指标的研究与应用范围仅限于医院内部，缺乏不同医院、地区之间的交互应用。制定出全国统一的专科护理敏感性质量指标集，是一个亟待解决的问题。近几年，我国开始进行护理质量评价体系信息化发展的探索与研究。信息化收集数据能够使护理质量评价更加准确、高效、科学。但由于各医疗机构信息化建设程度不一，为确保数据收集准确性以及数据的共享，建立一个全国统一的护理敏感性质量指标数据库亦是研究方向之一。
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Zou Simin,Xu Yi,Chen Yang,et al
(Xiangya Hospital of Central South University,Hunan 410008 China)
摘要：总结了我国通用与专科护理敏感性质量指标的研究进展、应用现状，旨在帮助和指导临床护理质量管理，并为我国护理敏感性质量指标的后续研究提供参考。
关键词：护理质量；敏感性指标；通用；专科；护理管理；进展；综述
中图分类号：R197.323
文献标识码：A
doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2018.12.004
文章编号：1009-6493(2018)12-1836-03
基金项目 长沙市科技计划项目，编号：kh1601192.
作者简介 邹思敏单位：410008，中南大学湘雅医院；徐依、陈杨、张银华(通讯作者)单位：410208，湖南中医药大学护理学院。
引用信息邹思敏，徐依，陈杨，等.护理敏感指标的研究及应用现状[J].护理研究，2018，32(12)：1836-1838.
(收稿日期：2017-06-11)
(本文编辑张建华)