机械通气(mechanical ventilation，MV)是指当病人的呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生(或可能发生)呼吸衰竭时，以呼吸机代替或辅助呼吸肌的工作，是一种呼吸支持方法，用于改善氧合和恢复有效通气，包括无创机械通气和有创机械通气[1]。研究表明，机械通气在ICU中的应用越来越广泛，且以有创机械通气为主[2-3]。但机械通气可给病人带来各种问题，其中疼痛易被医护人员忽略而得不到重视。研究发现，机械通气病人无论在静息还是接受医疗操作时都会经历不同程度的疼痛，且操作时的疼痛发生率和疼痛程度较高[4-5]。疼痛处理不及时会给病人的生理、心理甚至社会经济方面带来持续性的负面影响[6]。因此，应充分重视和管理机械通气病人的疼痛问题。疼痛评估是疼痛管理的第一步[7]，有效的疼痛评估可缩短机械通气时间，改善病人临床结局[8]。疼痛评估的“金标准”是病人主诉[9]，但对于意识水平下降、无法口头表达疼痛的机械通气病人，需用客观疼痛评估工具进行评估[10]。本研究分析了可用于评估ICU机械通气病人疼痛的工具，并分析了工具使用时的特点，以期为临床实践在选择客观疼痛评估工具时提供借鉴。

1 ICU成人机械通气病人客观疼痛评估工具

疼痛是一种主观感受，因此对意识清醒、能通过肢体语言表达疼痛的机械通气病人，应首先获得病人主诉来评估疼痛[11]。但一些机械通气病人由于气管插管、意识水平下降、应用镇静药等因素，使其语言表达能力受限，无法口头报告疼痛[11-13]。美国疼痛管理护理学会(the American Society for Pain Management Nursing，ASPMN)在临床实践推荐立场声明中指出，在不能获得病人主诉时，应使用有效的客观疼痛评估工具进行评估，或观察与疼痛有关的行为变化[11]。

客观疼痛评估工具大致分为单维疼痛评估工具和多维疼痛评估工具[14]。目前，用于评估机械通气病人疼痛的客观疼痛评估工具包括行为疼痛量表(Behavioral Pain Scale，BPS)[15]、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)[16]、非语言疼痛评估工具(Nonverbal Pain Assessment Tool，NPAT)[17]、疼痛评估和干预符号法则(Pain Assessment and Intervention Notation algorithm，PAIN)[18]、成人非语言疼痛评估量表(Adult Nonverbal Pain Assessment Scale，NVPS)[19]及行为指标疼痛量表(Behavioural Indicators of Pain Scale，ESCID)[20]。研究显示，客观疼痛评估工具的应用不仅可改善病人临床结局(如缩短机械通气时间、ICU住院时间等)，还可指导ICU护士更合理有效地使用镇静镇痛药物，更好地管理疼痛[8，21]。

2 ICU成人机械通气病人客观疼痛评估工具的应用研究

2.1 BPS BPS是由Payen等[15]于2001年专门为ICU无意识的机械通气病人设计的行为疼痛评估量表，包括面部表情、上肢运动和通气依从性3个条目，每个条目的赋分范围为1分～4分，总分为3分～12分，得分越高说明疼痛强度越高[15]。Aissaoui等[22]的研究纳入了30例镇静的ICU机械通气病人，医生和护士对其共进行了360例次疼痛评估，结果显示，BPS的内部一致性(ICC)为0.72，量表水平的评定者间信度ICC为0.95，探索性因子分析提取出1个公因子，累积解释了65%的方差变异，且各条目的因子负荷范围为0.64～0.90，此外，BPS量表的效应量(effect size，ES)的大小为2.2～3.4。研究还发现，BPS得分与镇静水平呈负相关，即镇静水平越深，BPS得分越低。该研究未报道效标关联效度的研究。Rijkenberg等[13]的研究在荷兰纳入了内外科机械通气病人共68例，分别在口腔护理前、口腔护理时、翻身前和翻身时使用BPS进行疼痛评估，结果发现，内部一致性为0.7，评定者间信度为0.74，且翻身时的BPS评分高于静息时的评分，有较好的已知组别效度，该研究同样未报道效标关联效度的结果。 Chen等[23]引进该量表并验证其信效度，研究纳入了70例内科机械通气病人，结果发现该量表的评定者间一致性百分比为88.6%～100.0%，且吸痰时主诉疼痛的BPS评分明显高于主诉不疼的BPS评分，并具有统计学意义，有较好的效标关联效度，病人吸痰时的疼痛评分显著高于静息时和测体温时的疼痛评分，具有较好的已知组别效度。此外，以6.5分为代表疼痛的临界值，发现量表的灵敏度为52.4%，特异度为87.5%。但该研究未报道内部一致性结果。

Chen等[24]的研究纳入了53例外科术后的机械通气病人，分别在测体温和气管内吸痰时评估疼痛以验证中文版BPS的信效度，其中，评价评定者间信度时，另纳入了43例外科术后的机械通气病人。结果显示，中文版BPS的内部一致性为0.724～0.743，评定者间信度为0.962～1.000，以病人主诉为金标准，BPS评分与主诉之间的Pearson相关系数为0.815～0.937，且吸痰时的疼痛评分显著高于测体温时的。由此，可知，中文版BPS的信效度均较好。

BPS在发展过程中，尽管不同的研究纳入了不同样本量的内外科机械通气病人，但结果表明，BPS在国内外应用时均有较高的信效度。但在BPS代表明显疼痛的临界值方面，中文版BPS的研究结果与2013年发表的《成人ICU病人疼痛、躁动和谵妄临床实践指南》[25](以下简称“指南”)有所不同，指南推荐BPS>5分代表明显疼痛，因此，中文版BPS代表明显疼痛的临界值还需进一步明确和验证。

2.2 CPOT CPOT是由Gélinas等[16]于2006年为ICU内有或无气管插管的病人研究设计的行为疼痛评估量表，包括面部表情、肢体活动、通气依从性(气管插管病人)和发声(拔除气管插管的病人)4个条目，每个条目的赋分范围为0分～2分，总分是0分～8分，总分越高说明病人的疼痛强度越高[16]，其中CPOT≥3分为明显疼痛[25]。国外多位学者引进CPOT以评估机械通气的疼痛，并验证其信效度。Gélinas等[26-28]在验证CPOT时，纳入了内科、外科及创伤科ICU的机械通气病人，结果发现，评定者间一致性百分比为73.3%～100.0%；与静息和非疼痛性激相比，疼痛性刺激可使CPOT得分明显升高2分～3分，已知组别效度较好；以病人主诉为金标准，量表评分与主诉间的Spearman相关系数为0.71，有较好的效标关联效度。此外，CPOT代表有无疼痛的最佳临界值为2分，与指南[25]相符，且翻身时CPOT的灵敏度是86%，特异度为78%。

Vazquez等[29]译制了西班牙版的CPOT，并对信效度进行了验证，该研究纳入96例ICU机械通气病人共进行了330例次的疼痛评估，结果发现，评定者间信度Kappa值为0.79～1.00；翻身时的疼痛强度约是静息及翻身10 min后的10倍，且以面部表情的疼痛得分升高最为显著，其次是肢体活动、通气依从性和肌张力，该量表具有较好的已知组别效度。

有研究将该工具应用于63例清醒的内外科机械通气病人，并在病人测袖带压前、测袖带压时、翻身前和翻身时评估疼痛，以验证中文版COPT的信效度。结果显示，中文版CPOT的内部一致性为0.57～0.86，评定者间信度为0.80～0.91，翻身时的CPOT评分明显高于测压时的评分，可区分不同水平的疼痛操作导致的疼痛[30]。杨霞[31]使用该量表评估110例内科机械通气病人时，发现CPOT评分与病人主诉评分间的Spearman相关系数为0.544，属于中度相关，这可能和清醒病人的限定条件不统一、研究对象的评估人群只局限于内科有关。

2.3 NPAT NPAT是由Klein等[17]于2010年为无法进行言语交流的ICU病人设计的疼痛评估量表，形成过程经历了2次修订和3个阶段的信效度评价。评估机械通气病人时，评估条目包括情感、肢体运动、面部表情、姿势/防卫，其中“肢体运动”和“姿势/防卫”条目的赋分范围均对应0分、2分和3分，其他条目为0分～2分，总分0分～10分，得分越高，代表疼痛越严重[17]。需指出的是，该量表的“情感”条目不同于其他量表，是指病人对外界刺激的反应，如平静、焦虑、哭泣等。在评估机械通气病人验证其信效度时，Klein等[17]发现该量表的内部一致性为0.82，评定者间一致性相关系数为0.72；效标关联效度中，以病人主诉为金标准，Pearson相关系数为0.21，为低度相关。该研究未验证已知组别效度，尚不清楚NPAT是否有辨别疼痛的能力。此外，该量表较为复杂，目前未检索到其他关于NPAT信效度验证的研究。

2.4 PAIN PAIN是1997年由ICU护士和疼痛专家组成的研究团队所开发的系统疼痛评估和管理工具[18]。该工具包括3部分：疼痛评估、病人耐受阿片类药物的能力、镇痛药治疗决策指南[32]。疼痛评估部分包括行为和生理2个维度，行为维度包括肢体运动、面部表情、姿势3个条目，生理维度包括心率、血压、呼吸、苍白、出汗5个条目[33]。Puntillo等[33]美国学者应用PAIN工具在5个ICU纳入14例护士对31例胸腹部术后机械通气病人或拔管后4 h内的病人进行评估，发现疼痛时，病人行为指标和生理指标的数量均与用NRS评估的疼痛强度明显相关，相关系数范围为0.22～0.77，说明病人表达的行为与疼痛强度有低度至中度的相关性。该研究未报道内部一致性、评定者间信度和已知组别效度，且该工具为格式化的工具，使用时指导性一般。目前使用该工具评估机械通气病人疼痛的研究比较少，尚不存在其他研究验证其信效度。

2.5 NVPS NVPS是2003年由Odhner等[19]在儿童行为疼痛评估量表(Face，Legs，Activity，Cry，Consolability，FLACC)的基础上改编发展而来，主要针对烧伤科ICU镇静和插管病人的疼痛评估。该量表从行为指标和生理指标2个维度进行评估，行为指标包括面部表情、活动运动及保护动作势3个条目，生理指标包括生理指标Ⅰ(血压、心率和呼吸频率)和生理指标Ⅱ(皮肤、瞳孔反应、出汗、脸红、苍白)2个条目；每个条目赋分范围为0分～2分，总分为0分～10分，得分越高，表明疼痛强度越严重[19]。Wegman[34]于2005年对“生理指标Ⅱ”进行了修订，用“呼吸情况”(呼吸频率、血氧饱和度和通气依从性)替代原量表中的“生理指标Ⅱ”，其他指标不变，计分方式不变，形成了修订版的成人非言语疼痛量表(the Revised Adult Nonverbal Pain Scale，NVPS-R)。Chanques等[35-36]的研究纳入内外科ICU中的机械通气病人共219例，发现此工具Cronbach's α系数为0.79～0.80，Kappa系数为0.71～0.76，信度较好；同时，操作时的疼痛得分与操作前相比显著增加，且在操作结束后的10 min显著降低，有较好的已知组别效度。但国外尚未有效标关联效度的研究。张晶[37]于2014年将该量表引进中国，形成中文版NVPS-R，验证其信效度时发现，中文版NVPS-R量表的内部一致性Cronbach's α系数为0.802；评定者间信度ICC为0.809～0.974；病人接受疼痛刺激时的量表得分显著高于静息和非疼痛刺激时的；此外，通过因子分析提取出1个公因子，可解释61.54%的疼痛变异量，且各条目的因子负荷为0.737～0.855。由此可知，中文版NVPS-R的信效度均较高，但该中文版的研究对象是内科病人，而外科术后病人由于手术创伤等因素不同于内科病人，因此，在评估ICU外科术后病人疼痛时，其信效度还有待进一步明确。

2.6 ESCID ESCID是2011年以Latorre等[20]为首的西班牙重症医学和冠心病学会(the Spanish Society of Intensive Medicine and Coronary Units，SEMICYUC)的镇痛和镇静工作小组在Campbell量表的基础上对其修订后发展而来，专门用于评估ICU内机械通气病人的疼痛，其中，ESCID和SEMICYUC均是以西班牙语首字母缩写命名而来[38]。ESCID量表包括5个条目：面部表情、静息状态、肌张力、通气依从性及安抚效果，每个条目的赋分范围为0分～2分，总分为0分～10分，0分表示无痛，1分～3分表示轻度疼痛，4分～6分表示中度疼痛，>6分表示重度疼痛，10分为最痛。 Latorre-Marco等[20]首次将ESCID量表应用于42例不能进行言语交流的ICU机械通气病人以验证其信效度，结果发现，内部一致性Cronbach's α系数为0.70～0.80，此外，该量表与BPS有密切的相关性，向病人实施疼痛性操作前、操作中、操作后的Pearson相关系数分别为0.97、0.94和0.95。但该研究样本量小，且是单中心研究，Latorre-Marco等[39]扩大样本量进行多中心研究再次验证其信效度，研究纳入内外科机械通气病人共286例，2名研究人员分别在病人翻身和吸痰的操作前、操作中、操作后进行疼痛评估，共4 386例次，结果显示，Cronbach's α系数为0.85；2名研究人员在3个测量时间点测得的平均分差异为0.0或0.1分，评定者间一致性较高；翻身和吸痰操作时的ESCID评分明显高于操作前和操作后的，有辨别疼痛的能力。此外，该量表还与BPS有较高的相关性，Spearman相关系数为0.94～0.99。但该研究并未验证效标关联效度，且目前尚无其他国家版本的验证，因此，未来可在其他国家验证该量表。

3 ICU成人机械通气病人客观疼痛评估工具的特点分析

对BPS、CPOT、NPAT、PAIN与NVPS这5种评估工具，指南[25]推荐使用BPS或CPOT对ICU无法主诉疼痛的病人进行疼痛评估。由于ESCID量表于2016年发表，故2013年的指南无法对该量表进行评价。因此，本研究在分析上述工具应用于临床存在的优缺点时，将从以下3组对工具进行比较和分析：①BPS和CPOT；②NPAT、PAIN和NVPS-R；③ESCID。

3.1 BPS和CPOT工具的特点 由于BPS和CPOT是专门用于评估机械通气病人疼痛的行为指标疼痛量表，且被指南[25]推荐。目前已被多个国家引进，且有较高的信效度；研究发现，使用BPS和CPOT评估机械通气病人的疼痛，不仅可改善病人临床结局，还可增加ICU护士的疼痛评估信心，改善疼痛护理记录书写质量[40]。但BPS和CPOT也存在一些缺陷需要进一步完善，包括：①BPS和CPOT量表中均有一些条目描述不清晰或缺乏清晰的解释，使评估者对条目有不同的理解而易导致意见分歧。②BPS量表的计分范围不太合理，即总分为3分～12分，不是以0分为起点，这与常规使用的主观疼痛评估工具的评分范围不一致，在实际应用时可能造成误解，影响量表的可操作性；此外，该量表的评定者间信度波动范围较大，尤其疼痛水平较高时，评定者间信度较低。③与其他病人相比，脑部创伤的病人在接受疼痛性操作时可能会表现出不同的面部表情，因此CPOT评估该人群的疼痛时，还需进一步验证其信效度。

3.2 NPAT、PAIN和NVPS-R工具的特点 目前，与NPAT、PAIN或NVPS-R这3个工具有关的研究较少，且未被指南推荐应用于临床以评估机械通气病人的疼痛，主要与其存在的局限性有关。①NPAT量表：尽管Klein[17]报道该量表的信度较好，但未报道已知组别效度，因而无法判断该量表能否辨别不同水平疼痛刺激下的疼痛强度，且该量表与病人主诉之间相关系数为0.21，相关性较低，目前也尚未有其他关于NPAT量表信效度报道的研究。②PAIN量表用于标准化疼痛评估和管理或许是较有用的工具，但相关的研究较少，且目前尚没有研究以验证该工具的信效度[41]；此外，部分ICU护士认为该工具太长过于繁杂，不适合在临床使用[18]。③NVPS-R量表是专门为护士研究设计的，简单易用，但也存在一定的缺陷：未报道效标关联效度，而无法判断与病人主诉之间的相关性；某些条目的描述不准确，如描述词“微笑”“安静躺着”易认为病人不存在疼痛[32]；生理指标Ⅰ变化幅度标准的依据尚不清楚。总之，目前这3个工具的研究并不多见，而其自身存在的缺陷或局限性又进一步限制了临床应用性。

3.3 ESCID工具的特点 与上述几个工具相比，该工具在评估机械通气病人的疼痛时，有其独特的优势。主要为：①引入了“安抚效果”条目，其反映了病人通过语言或肢体刺激与评估者间的互动反应[39]，且该条目可作为客观疼痛评估中较好的行为指标；②经历疼痛时，病人的疼痛程度越高，所表现的行为指标的数量越多[42]，而ESCID量表提供了更多评估疼痛的行为指标，可帮助减少与疼痛无关的假象；③与BPS和CPOT量表相比，ESCID量表的评分范围为0分～10分，与较常用的主观疼痛评估工具[如语言评分法(NRS)或视觉模拟评分法(VAS)]的总分范围一致，有利于工作人员的交流，避免产生误解。该量表是2016年西班牙作者新开发的量表，尚未有其他国家的版本。

4 小结

机械通气作为生命支持的手段，在ICU中的应用越来越广泛，但其对病人带来的疼痛问题却日益突出，疼痛发生率高达80%。因此，应选择可靠的客观疼痛评估工具有效评估病人的疼痛，并及时给予恰当的处理。国外对客观疼痛评估工具的研究较多，尤其BPS和CPOT工具，国内客观疼痛评估工具的研究尚处于起步阶段。尽管指南推荐使用BPS或CPOT工具评估机械通气病人的疼痛，但其均存在一些局限性需进一步完善，而ESCID量表不仅在大样本研究的基础上证实了其具有较高的信效度，在评估疼痛时还具有其独特的优势。因此，下一步的研究可将ESCID量表进行汉化并检验中文版ESCID的信效度、评价其临床可行性，以探讨该量表是否可在临床常规应用以评估机械通气病人的疼痛，或在此基础上，研制适合中国文化的评估成人ICU机械通气病人的客观疼痛评估工具，改善病人的疼痛管理及其预后。

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