食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国食管癌的发病率和死亡率均居世界首位，新疆维吾尔自治区是我国食管癌的高发地区之一，严重威胁着人民的生命和健康[1]。目前，手术治疗仍是食管癌首选的治疗方法，但是由于手术本身的创伤、消化道的重建、术后并发症以及癌症病人普遍的精神压力，食管癌术后病人往往出现生活质量下降，严重影响病人的躯体健康、心理健康及社会角色功能。在院期间，病人往往能得到医务人员的精心照护，而出院后的照护活动难以得到有效延续[2]，因而开展院外延续护理具有重要意义。护理结局即护理敏感性病人结局的简称，指在一个连续体上测量的对护理措施有反应的个体、家庭或社区的状态、行为或感知[3]。目前，护理结局理论模型已在国内应用于部分研究中，并取得了良好的效果[4-6]。本研究运用以病人护理结局为导向的多学科(MDT)模式延续护理计划，从病人出院前3 d到出院后3个月实施延续护理，旨在改善胸腹腔镜食管癌根治术后病人的结局，提高其生命质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月─2017年5月在新疆医科大学附属肿瘤医院行胸腹腔镜食管癌根治术的病人100例作为研究对象，年龄≥18岁，知情同意并配合调查研究者。排除标准：既往或目前有精神病史；肿瘤复发或远处转移者；有食管癌以外的其他恶性肿瘤病史；严重全身感染、严重贫血和恶病质等严重并发症者。本研究经医院医学伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

采用随机数字表法将病人分为干预组和对照组各50例。干预组：男38例，女12例；年龄58岁～77岁(68.12岁±7.12岁)；文化程度为高中以下45例(90%)，高中以上5例(10%)；食管中段癌20例(40%)，食管下段癌30例(60%)；肿瘤分期为Ⅰ期8例(16%)，Ⅱ期24例(48%)，Ⅲ期18例(36%)。对照组：男37例，女13例；年龄59岁～78岁(67.88岁±6.91岁)；文化程度为高中以下46例(92%)，高中以上4例(8%)；食管中段癌20例(40%)，食管下段癌30例(60%)；肿瘤分期为Ⅰ期8例(16%)，Ⅱ期 24例(48%)，Ⅲ期18例(36%)。所有病人病理类型均为鳞癌，两组术前均无合并症。两组病人性别、年龄、文化程度、肿瘤部位、分期、病理类型等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组病人给予常规出院指导，包括疾病常规护理及康复指导、饮食计划和出院后1周常规电话回访、复诊等。干预组在对照组的基础上采用以护理结局为导向的MDT模式延续护理进行干预。

1.2.1.1 成立MDT延续护理小组 成立MDT延续护理指导小组，由7人组成，包括临床副主任药师1名、营养师1名、医生1名、护士长1名、责任护士2名、心理治疗师1名。具体分工：①护士长协调安排小组各成员的工作，包括责任分工、工作职责、解决工作中遇到的突发问题，确保护理小组工作质量。②2名护士均在胸外科工作5年及以上，具有主管护师及以上职称，具有较强的责任心，具备评估病人及独立处理问题的能力[7-8]。根据延续护理计划内容进行电话和网络平台的健康教育，指导病人居家自我护理，评估病人家庭自我护理的过程及质量，发现问题给予正确指导，并对随访资料建立纸质和电子档案。③医生负责解决护士难以解决的问题，如伤口出现红肿、异味等问题，同时在网络平台解答病人提出的疑难问题，及时给予健康指导。④药剂科副主任药师、膳食营养师分别负责拟定病人出院后的用药方案、膳食食谱，并给予指导。⑤心理治疗师由心理咨询室副主任医师担任，负责治疗病人及家属的各种心理问题。对病人进行心理测验，制定目标，并对病人进行干预，教授病人专门的技能以促进心理调节，优化病人的康复过程。

1.2.1.2 构建胸腹腔镜食管癌根治术病人护理结局理论模型 ①以护理结局为导向：以结局为导向是指在工作中要先考虑实现的结果，为了这个结果而考虑资源并对资源进行规划，所有的工作和规划都是为了实现目标而做的。本研究以护理结局分类系统中生理健康、感知的健康、健康知识和行为、功能健康、心理社会5个领域的护理结局评价指标作为胸腹腔镜食管癌根治术病人的护理目标。②以临床调研和文献回顾为实证依据：通过临床调研、查阅国内外文献，咨询专家和数据分析后归类病人的主要问题有生理健康、感知的健康、健康知识和行为、功能健康、心理社会类型问题，结合文献归类构成胸腹腔镜食管癌根治术病人的护理结局理论模型框架。

1.2.1.3 应用胸腹腔镜食管癌根治术病人护理结局理论模型 ①确定护理结局理论模型干预的内容：本研究将胸腹腔镜食管癌根治术病人的护理过程分为出院前3 d(干预前)、出院后3个月(干预后)两个阶段，每个阶段均根据护理结局的生理健康、感知的健康、健康知识和行为、功能健康、心理社会5个领域按护理程序的5个步骤进行护理评估、诊断、计划、实施和评价。首次评估在病人出院前3 d，由责任护士评估并确定病人的主要护理问题，并根据病人实际情况及马斯洛需求层次理论决定解决问题的优先顺序，制定护理计划和护理措施并给予实施和评价;出院时再次评估病人当前存在及最新的护理问题，针对护理问题制定适当的护理措施，对病人及其家属进行出院指导，内容包括健康宣教、饮食情况、按时用药、疼痛程度、切口情况、不适主诉、门诊复查等。②干预方法：为了使病人及其家属更好地掌握胸腹腔镜食管癌根治术病人的疾病进展、治疗、护理、康复等相关知识，本研究制定了出院后不同阶段的护理措施和健康教育内容，同时附科室的咨询电话、病人主管医师、责任护士姓名和联系方式等。为了让病人更好地理解术后康复锻炼和疾病进展过程 ，研究组成员结合科室的情况制定了《食管癌手术病人出院宣教单》，并运用电话随访、网络平台随访及护理、专家门诊随访等方式，以便随访护士及时掌握出院病人的最新情况，及时给予指导。此外，护理人员还组办病友会、抗癌协会等，利用复查后的时间，让病人之间进行交流，共同分享自身经验。

1.2.2 评价指标及工具

1.2.2.1 生活质量 采用欧洲癌症研究与治疗组织的EORTC QLQ-C30(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30)V3.0中文版中功能子量表部分以及食管癌症状专用补充模块(EORTC QLQ-OES18)中文版对干预前后的胸腹腔镜食管癌病人的生活质量进行测评。EORTC QLQ-C30量表中功能子量表部分包括5个功能领域(躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能和角色功能)，各条目均采用Likert 4级评分法从1(从来没有)到4(非常多)。EORTC QLQ-OES18共18个项目,包括4个领域(吞咽困难、进食习惯、反流、疼痛)、6个单项(咽口水、吞咽梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、言语表达)，各领域得分进一步采用极差化方法进行线性变换，将粗分转化为在0～100内取值的标准化得分。其中功能性指标和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生活质量越好，症状领域得分越高，说明症状或问题越多(生活质量越差)[9]。

1.2.2.2 症状困扰情况 采用中文版安德森症状评估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)进行评价。该量表是由美国安德森癌症中心研制的症状自制量表，包括两部分内容，即癌症病人症状评估量表(13项)和该13项症状对病人日常生活的困扰程度。现已有多种语言翻译版本及不同肿瘤特异性模块在临床上应用[9]，其翻译版本均具有良好的信效度,2个分量表之间内部一致性高。该量表症状分量表的Cronbach's α系数为0.87～0.89，一般症状的Cronbach's α系数为0.79～0.91，胃肠道症状的Cronbach's α系数为0.71～0.92，困扰分量表的Cronbach's α系数为0.87～0.89[10]。该量表采用0分～10分计分法，0分为无困扰或无影响，10分为极严重的影响，其中0分～3分为轻度，4分～6分为中度，7分～10分为重度[10]。

1.2.2.3 满意度 采用李楠等[11]设计的调查问卷调查病人对护理工作的满意度，该问卷信度系数为0.79,Cronbach's α系数为0.85。病人满意度问卷包括10个条目，设不满意、比较差、一般、满意、非常满意5个选项，问卷总分100分，分值越高，满意度越高。于病人出院后3个月门诊复诊当面填写问卷，不能复诊者则采取电话调查的方式完成，由电话调查的护士根据病人的回答情况填写问卷。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，差值服从正态分布，且方差齐性时，以均数±标准差表示，采用t检验；资料不服从正态分布时，用中位数(四分位数间距)表示，采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后生活质量比较(见表1)

表1 两组病人干预前后生活质量评分比较 [M(P25，P75)]

2.2 两组病人症状困扰改善情况比较(见表2)

2.3 干预后两组病人满意度比较(见表3)

3 讨论

3.1 以护理结局为导向的MDT模式延续护理可有效提高病人的生活质量 大多数食管癌病人在术前就存在不同程度的营养不良状况，住院期间又经历了手术，生理与心理均受到了一定的创伤，且术后饮食需要循序渐进，康复过程漫长，较短的住院时间内难以完成疾病的全部治疗与康复，因此，出院后的延续性护理尤为重要[12]。本研究开展以护理结局为导向的MDT模式的延续护理方式，有针对性地对病人在饮食、工作、休息、药物、心理等方面出现的护理问题进行干预，病人出院后3个月的EORTC QLQ-C30生活质量量表中功能领域的各维度得分均高于对照组(P<0.05)，说明以护理结局为导向的MDT模式延续护理服务的实施能够解决食管癌病人躯体、认知、情绪及社会等方面的实际问题,缓解了食管癌对病人生活造成的困扰，有效降低了出院后居家期间不安全因素，改善了病人生活质量[13]。这与既往国内外的研究结果[14-15]一致。在EORTC QLQ-OES18量表的症状领域中，干预组疼痛、吞咽困难、食欲减退、吞咽梗阻症状条目评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明使用延续性护理有助于减轻病人术后3个月的不适症状,从侧面反映了病人的恢复速度较快。出院后的1个月是食管扩张的黄金时期(术后第13天～第30天)，这段时间的不当饮食易造成营养不良、吻合口狭窄等不良后果。但在人们固有的概念中，病人的出院便意味着病人与医院关系的结束，出院后病人只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息，因而面对饮食问题，病人的需求难以在第一时间得到满足[16-17]。本研究由营养师为胸腹腔镜食管癌根治术病人、家属以及居家护理人员提供专业饮食指导，在病人出现饮食问题时，病人的需求就可以尽早得到满足。由心理治疗师给予积极的心理指导，引导病人倾诉内心想法，从而达到情绪宣泄的效果。随着病人情绪状况的改善，再加上个体化宣教内容的掌握，能帮助病人建立正确的理论认知，使其了解胸腹腔镜食管癌根治术术后自护策略，这将有助于其临床症状的改善，促进疾病的康复。

3.2 以护理结局为导向的MDT模式延续护理可有效改善病人的症状困扰 既往学者报道，感受症状越多，生活质量越差，症状困扰对生活质量的各个维度都产生负面影响[18]。本研究针对病人的结局症状，启动MDT模式的延续护理有效降低了疲乏、食欲减退、气短、睡眠不安、苦恼、口干、呕吐、悲伤等不适症状的发生率，由于临床症状的改善，进而改善了病人症状对应的困扰条目，即情绪、一般活动、生活乐趣和其他人的关系、行走能力，与既往的研究结果[19]基本一致。

3.3 以护理结局为导向的MDT模式延续护理可有效提高病人的满意度 本研究显示，除“希望得到延续护理服务”维度干预前后差异无统计学意义外，其他各条目评分干预组均高于对照组，说明病人对开展延续护理并提供优质的护理服务有较高需求，同时也说明延续护理提高了病人满意度(P<0.01或 P<0.05)。食管癌多为老年人，由于记忆力、理解力和执行力都欠缺，对于医嘱、护嘱必须反复指导和监督执行，故常规的出院指导很难达到预期效果。另一方面，由于病人出院后空巢现象较多，在儿女的电话指导中，信息的流失和错误时有发生[20]。运用以护理结局为导向的MDT延续护理方式进行沟通与指导，不仅能够让医务人员全面了解病人出院后的病情，而且能有针对性地根据各阶段发现的问题及时调整护理计划，保证了治疗的连续性和针对性；其次医护人员主动与病人联系，加深了病人对护士角色的认同，使得良好的护患关系得以建立[11]。再者，由于及时提醒病人复查时间，提高了病人的门诊复查率和治疗完成率，同时病人有疑问时可以在第一时间内得到护士的帮助，消除了病人在治疗及康复过程中出现的各种焦虑和担忧，规范了病人自我健康行为，提高了病人对治疗的信心，疾病症状得到改善，病人对护理的满意度也随之提升,与张红[21]的研究结果一致。

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