表示；不同组别护士疼痛护理实践得分比较采用单因素方差分析；对差异显著且3个以上组别的因素使用最小显著差异法(LSD)进一步进行多重比较。·科研论著·
陈佳佳，童莺歌，黎晓艳，陈 易，柴 玲
摘要：[目的]了解我国三级甲等医院护士疼痛护理实践现状及其影响因素,为提高临床疼痛护理实践提供参考和借鉴。[方法]采用自制的疼痛护理实践问卷对三级甲等医院的140名护士进行调查。[结果]护士疼痛护理实践总分为48.03分±10.38分，总体条目均分为4.00分±0.87分,其中条目“向病人宣教非药物镇痛措施”得分最低,条目“评估病人的疼痛部位”得分最高；不同经济带、科室、工作岗位护士的得分比较差异有统计学意义(P<0.05)；实施疼痛护理的时间不足、镇痛治疗知识不足和医生不够关注疼痛管理是护士实施疼痛护理的主要障碍因素。[结论]护士疼痛护理实践水平亟待提高,医疗机构需对护士进行疼痛护理知识和技能的培训，促进护士的知识和技能向实践转变。
关键词：疼痛护理；护理实践；影响因素；三级医院
随着2011年原卫生部颁布三级综合医院评审标准(2011年版)[1]和癌痛规范化治疗示范病房评审标准[2],疼痛管理在我国日益受到重视。护士是病人疼痛的评估者、镇痛措施的落实者、其他专业人员的协作者、疼痛病人及家属的教育者和指导者[3],护士的疼痛护理实践直接影响着医院疼痛管理质量。然而我国对护士疼痛护理实践现状的调查研究较少。本研究通过自设问卷，在国内开展了护士疼痛护理实践现状调查,对140名三级甲等医院护士疼痛护理实践中存在的问题及其影响因素展开深入分析,以期为医院改进疼痛护理实践提供参考。
1.1 对象 本研究所用调查问卷由12个条目构成,按照问卷条目数的10倍计算本研究样本量为120。课题组于2015年—2016年开展了由国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain,IASP)资助的公益疼痛护理微课程培训项目,有3 000余名护士持医院介绍信参与。本研究遵循知情同意、自愿参加的原则,基于该培训项目，采用便利抽样的方法,在来自三级甲等医院的护士中抽取140名护士进行调查。纳入标准：①三级甲等医院临床在职注册护士；②工作年限≥1年。
1.2 方法
1.2.1 研究工具 本课题在前期研究基础上[4],自行设计疼痛护理实践问卷,包括疼痛评估、干预、宣教和记录4个方面,共12个条目,采用Likert 5级计分法，1分为无，2分为少数病人，3分为半数病人，4分为大多数病人，5分为所有病人,总分1分～60分,得分越高表明护士疼痛护理实践行为越好。此外,另设有2个单选题和5个多选题对护士疼痛评估和再评估的内容、疼痛记录的方式、镇痛干预的措施、镇痛药物的给药途径、疼痛护理实践中所面临的障碍等内容进行调查。正式调查前对60名护士进行预调查,并根据预调查结果修改问卷,形成终稿。护士完成问卷的时间在5 min左右。测得问卷Cronbach’s α系数为0.869,专家内容效度为0.97。
1.2.2 调查方法 研究者通过电子邮件形式向符合研究对象纳入标准的护士发放电子版问卷,要求调查对象填写完问卷后在规定时间内以邮件方式发回指定邮箱。研究者在回收问卷后,向完整填写问卷的调查对象以邮件方式赠送2个疼痛护理相关课件以示感谢。共发放问卷155份,回收145份,剔除填写不完整的5份,回收有效问卷140份,有效回收率为90.3%。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件录入数据并双人核对,问卷中的基本资料用描述性统计分析；疼痛护理实践问卷得分用均数±标准差表示；不同组别护士疼痛护理实践得分比较采用单因素方差分析；对差异显著且3个以上组别的因素使用最小显著差异法(LSD)进一步进行多重比较。
2.1 调查对象一般资料 140名护士均为女性,分别来自我国东部、中部、西部3个经济带11个省36所三级甲等医院，其中东部经济带医院(4个省)60人，中部经济带医院(4个省)65人，西部经济带医院(3个省)15人。年龄23岁～50岁(34.08岁±7.66岁)；工作年限1年～27年(10.35年±7.49年)；专科31人，本科105人，研究生4人；初级职称73人，中级职称54人，高级职称13人；疼痛科8人，肿瘤科22人，康复科24人，急危重症科12人，儿科10人，内科22人，外科33人,泌尿生殖科9人；工作岗位(在疼痛护理中承担的角色)：疼痛护理骨干86人,护士长6人,普通护士48人。
2.2 疼痛护理实践调查结果 护士的疼痛实践行为
总分为19分～60分(48.03分±10.38分)，条目均分为4.00分±0.87分；“评估病人的疼痛部位”条目得分最高,其次是“给予镇痛干预措施后,再次评估病人的疼痛情况”和“评估病人的疼痛强度”，“向病人宣教非药物镇痛措施”得分最低，详见表1。疼痛评估维度下,86.4%的护士会评估疼痛对病人的不良影响,评估内容包括疼痛对病人睡眠的影响(85.7%)、对活动的影响(79.3%)、对情绪的影响(75.0%)、对生活质量的影响(68.6%)、对工作能力的影响(40.0%)、对人际关系的影响(20.7%)。97.9%的护士会在病人接受疼痛治疗后再次评估其疼痛情况,评估内容有疼痛强度(96.4%)、部位(87.1%)、性质(87.1%)、持续时间(87.1%)和疼痛对生活的影响(12.9%)。疼痛记录维度下,93.6%的护士会记录疼痛评估结果,疼痛强度的记录形式有数字和文字相结合(38.6%)、数字记录(41.2%)、文字记录(20.2%)。疼痛干预维度下,27.1%的护士会在病人有轻度疼痛(NRS评分1分～3分)时就给予干预措施；而70.7%的护士会在病人有中度疼痛(NRS评分4分～6分)时给予干预措施；2.1%的护士在病人有重度疼痛(NRS评分7分～10分)时才给予干预措施。护士对疼痛病人采取干预措施时,优先采取的措施分别为实施疼痛评估(82.1%)、联系医生(10.7%)、开展心理护理(2.9%)和执行长期备用医嘱(2.9%)。护士遵医嘱应用镇痛药的常见给药途径为肌内注射(82.9%)、口服(78.6%)、静脉注射(55.0%)、硬膜外用药(14.3%)和其他[如透皮贴剂给药(11.4%)]。
表1护士疼痛护理实践条目得分(n=140)
2.3 疼痛护理实践的影响因素 不同经济带、科室、工作岗位的护士得分比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。
表2不同特征护士疼痛护理实践得分比较(n=140)
对差异显著且3个以上组别的因素进行LSD多重比较：西部经济带医院的护士疼痛护理实践得分低于中部、东部护士得分(P<0.05)；肿瘤科护士疼痛护理实践得分较高,儿科护士疼痛护理实践得分较低；疼痛护理骨干疼痛护理实践得分高于普通护士(P<0.05)。
2.4 开展疼痛护理实践遇到的障碍(见表3)
表3护士在疼痛护理实践中遇到的障碍(n=140)
3.1 调查工具分析 本研究自行设计的疼痛护理实践问卷,涵盖了疼痛护理的各环节。由于文献检索未见我国有信效度良好的护士疼痛护理实践现状的调查工具,因而本课题组在前期“护士疼痛评估实践现状”调查研究的基础上[4],参考原卫生部颁布的2项医院疼痛管理质量评审标准[1-2],从疼痛评估、干预、宣教和记录4个维度自行设计适用于调查三级医院疼痛护理实践现状的调查问卷：①疼痛评估包括疼痛的全面评估及干预后再评估。癌症疼痛诊疗规范中规定须对病人疼痛及相关病情进行全面评估。充分全面的疼痛评估是有效开展疼痛治疗的基础,其内容包括疼痛强度、部位、性质、持续时间以及疼痛对病人的不良影响等[5-6]。虽然疼痛评估已被熟知是良好疼痛管理不可或缺的部分,但全面的疼痛评估仍被忽视[7]。因而,本研究中问卷以计分的形式设计了条目“评估病人的疼痛强度”“评估病人的疼痛部位”“评估病人的疼痛性质”“评估病人的疼痛持续时间”和“评估疼痛对病人的不良影响”。此外,三级综合医院评审标准(2011年版)中规定医疗机构需建立疼痛的再评估制度和程序,须在给予干预措施后再次评估病人的疼痛。故本问卷设计了计分条目“给予镇痛干预措施后,再次评估病人的疼痛情况”,并以选择题“对病人的疼痛进行再评估的具体内容有哪些”进行补充。②两项评审标准中均规定须根据WHO三阶梯止痛原则制定适宜的诊疗方案,即当病人有中重度疼痛时,应得到有效治疗。因而本问卷设计了计分条目“病人有中重度疼痛时,能得到及时处理”,并以选择题“当病人NRS评分为几分时,护士会采取干预措施”补充调查护士疼痛干预的开展情况。③两项评审标准均强调对病人开展疼痛宣教的重要性[8]。相关研究亦表明,护士对病人和家属进行镇痛理念及知识的宣教,能显著改善其疼痛管理质量[9]。因而,本研究从“非药物镇痛措施”“镇痛治疗理念”“疼痛强度评估工具的使用方法”和“镇痛药物的使用方法和注意事项”4个方面调查护士疼痛知识宣教的开展情况。④记录疼痛评估结果有助于团队交流及追踪疼痛治疗结果[5]。三级综合医院评审标准(2011年版)中强调了记录的重要性。因而本问卷设计了计分条目“在病历中记录病人的疼痛评估结果”。此外,由于美国疼痛学会(American Pain Society,APS)要求医务人员用数字或文字的方式在病历中记录疼痛评估的结果[10],JCI评审标准中也有相似的要求[5],故以选择题“记录疼痛强度的方式是什么”补充调查了护士记录形式的情况。通过预调查测得问卷Cronbach’α s系数为0.869,专家内容效度为0.97,表明其信效度良好,可用于我国护士的疼痛护理实践现状的调查。
3.2 我国护士疼痛护理实践行为亟待提高 我国卫生行政部门颁布的疼痛管理质量评审标准仅有“三级综合医院评审标准(2011年版)”和“癌痛规范化治疗示范病房评审标准”,分别适用于三级和二级及以上医院。前者对疼痛评估、疼痛治疗、再评估、记录及病人宣教等方面开展评审[8]。后者从癌痛治疗相关科室的组织结构、医务人员疼痛评估情况、癌痛的规范化治疗、病人宣教及知情同意告知等方面入手进行评审[8]。综合上述2个评审标准,可见疼痛评估、干预、宣教和记录是护理人员开展疼痛护理实践的基本工作内容。至今,上述2项评审标准已经在多家医院得到实施[8],然而实施这些评审标准对我国医院疼痛护理实践的影响尚不得知。
本研究调查了我国东部、中部、西部三大经济带11个省份36所三级甲等医院,为国内开展的较大范围护士疼痛护理实践现状调查,具有一定的代表性。疼痛评估、干预、宣教、记录是每名护士必须对疼痛病人开展的基本护理工作[5],调查对象均来自三级甲等医院,而三级甲等医院的护理实践环境和培训条件往往优于其他等级的医院,但护士的疼痛护理实践条目均分为4.00分(满分5分),提示护士虽已为大多数病人落实了疼痛评估、干预、宣教、记录等一系列护理措施,但与三级综合医院评审标准(2011年版)和癌痛规范化治疗示范病房评审标准存在差距,表明护士的疼痛护理实践仍亟待提高。
本问卷第一个方面为调查护士的疼痛评估实践现状。6个条目中,条目“评估病人的疼痛部位”得分最高,其次为“给予镇痛干预措施后,再次评估病人的痛情况”“评估病人的疼痛强度”,而条目“评估疼痛对病人的不良影响”得分最低。表明护士在临床工作中较关注疼痛发生的部位和强度,而相对忽视疼痛的性质、疼痛发生的时间特征和疼痛对病人的不良影响。可能因为护士平素工作较忙,在疼痛评估中更关注疼痛部位和强度这两个最有助于判断急症的指证,而相对忽视了疼痛对病人生活质量的影响。因而我国护士还需改进癌痛规范化治疗示范病房评审标准倡导的全面疼痛评估。97.9%的护士会在病人接受疼痛治疗后再评估其疼痛情况,再评估的内容有疼痛强度(96.4%)、部位(87.1%)、性质(87.1%)、持续时间(87.1%)和疼痛对生活的影响(12.9%)。可见,尚有少数护士忽视了干预后疼痛的再评估,再评估的内容亦较少关注疼痛对生活的影响。护士除了评估病人疼痛发生的部位、强度、性质和时间特点等要素为镇痛干预提供信息外,还需评估疼痛对病人的不良影响,以便通过干预提高病人的生活质量。因而,护士在临床中需全面评估病人的疼痛情况,除了对疼痛强度、部位等的评估,还要关注疼痛性质、持续时间及对病人的不良影响。此外,通过干预后的再评估能了解镇痛措施的实施效果,对镇痛效果不佳的病人,尚需采取进一步干预,因而护士需注重镇痛干预后的再评估。本问卷第二个方面调查护士对疼痛强度记录的现状。条目“在病历中记录病人的疼痛评估结果”得分为3.89分±1.45分,疼痛强度的记录形式也参差不齐,有数字和文字相结合(38.6%)、数字记录(41.2%)、文字记录(20.2%),提示调查对象还需完善其疼痛护理记录,且疼痛强度的记录形式有待统一。本问卷第三个方面调查护士镇痛干预措施的实践现状。条目“病人有中重度疼痛时,能得到及时处理”得分为4.24分±0.84分,2.1%的护士会在病人有重度疼痛时才会启动干预措施。优先采取的处理措施分别为实施疼痛评估(82.1%)、联系医生(10.7%)、开展心理护理(2.9%)和执行长期备用医嘱(2.9%)。护士遵医嘱应用镇痛药最常见给药途径为肌内注射(82.9%)。提示护士缺乏对病人实施心理干预及非药物镇痛措施,与王英杰等[11-12]研究结果一致。此外,肌内注射这种不恰当的给药方式仍然为镇痛药的常规给药途径,与童莺歌等[10]研究结果一致。非药物镇痛措施如音乐疗法能缓解术后疼痛程度,减少阿片药物用量[13]，APS建议在临床实践中应用非药物镇痛措施[14]。因而,对于术后疼痛病人,护士可酌情给予护理权限内的非药物干预措施。此外,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)的指南中不推荐“肌内注射”的给药方式[15],因而医院在实施镇痛干预时须避免采用“肌内注射”。本问卷第四个方面调查护士对病人及其家属镇痛宣教的实践现状。4个条目中,“向病人宣教非药物镇痛措施”得分是本问卷12个条目中得分最低的,“向病人宣教镇痛治疗的正确理念”和“向病人宣教疼痛强度评估工具的使用方法”得分分别为3.64分±1.37分、3.83分±1.38分,提示护士忽视了向病人开展非药物镇痛措施、镇痛治疗的正确理念及疼痛强度评估工具的宣教。对病人及家属进行疼痛宣教能显著改善其疼痛相关知识的水平,促进他们以更积极的态度对待疼痛治疗[13]。根据McCaffery等[16]研究结果,护士的疼痛知识和态度会影响其疼痛护理实践。提示本研究中护士可能缺乏非药物镇痛的知识以及宣教非药物镇痛措施的意识。建议医院应将非药物镇痛知识作为疼痛护理在职培训的重点内容,进而提高护士的非药物镇痛知识水平和向病人宣教非药物镇痛措施的意识。本研究调查对象的疼痛评估、干预、宣教和记录环节均存在亟待改善之处。
3.3 护士疼痛护理实践的影响因素 本调查结果显示：不同经济带、科室、工作岗位的护士疼痛护理实践得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据我国第七个五年计划[17],不同地域按照经济水平被划分为东中西三大经济带。本研究中西部经济带医院的护士疼痛护理实践得分低于中部、东部医院护士(P<0.05),与郑儒君等[18]研究结果一致,可能是因为西部的经济水平、医疗技术水平较中部和东部落后,护士的疼痛护理理念薄弱,医院行政部门对疼痛护理的投入不足,疼痛护理培训的力度不够,从而导致疼痛护理实践得分低于中部和东部。肿瘤科护士得分较高,而儿科护士得分较低，可能原因为肿瘤科疼痛病人较多,随着临床工作经验的积累,护士疼痛知识水平及护理实践也相应提高。此外,癌痛规范化治疗示范病房评审活动客观上也促进了肿瘤科护士疼痛护理实践能力的提高[8]。当前,我国对儿童的疼痛治疗及护理尚未普及。而儿童群体,如新生儿具有无法交流的特殊性,使很多护士误认为儿童疼痛并不像成人病人那样需要评估和处理,可能导致了本研究中儿科护士的疼痛护理实践得分低于其他科室。疼痛护理骨干的实践得分高于普通护士(P<0.05)。可能因为疼痛护理骨干作为科室疼痛护理的主力军,承担着疼痛护理知识培训及提供咨询复杂疼痛案例的护理等职责,其疼痛护理实践水平较普通护士高。此外,本研究以多项选择题的形式调查了护士疼痛护理实践中存在的障碍。护士实施疼痛护理的时间不足、镇痛治疗知识不足及医生不够关注疼痛管理是影响护士疼痛护理实践的主要障碍,与叶赟等[19]的研究结果一致。据此,针对疼痛护理实践的障碍因素提出几点建议。①建议医院管理者通过合理配置护士人力资源及改进排班模式保证各班次护理人员足量均衡等措施,增加护士的直接护理时间,保障护士实施疼痛护理[6]。②建议医院应多为护士提供参加疼痛护理培训的机会。疼痛资源护士(Pain Resource Nurse,PRN)项目被多项研究证实为疼痛护理在职培训的有效组织形式[20-21],我国医院可采取PRN形式改进疼痛护理在职培训。医院在举行疼痛护理知识培训时,还应该尽可能多地增加对疼痛治疗知识,如药物干预措施和非药物干预措施的培训。③由于疼痛管理涉及医疗、护理、药剂科、康复理疗科、心理科等多个学科,因而,多学科合作团队的构建及良好运作是有效疼痛管理的前提。建议医院通过构建多学科合作的疼痛管理团队,促进疼痛护理实践的改善。
本研究通过自设问卷对国内3个经济带的36所三级甲等医院护士开展了疼痛护理实践的调查。研究结果表明,护士的疼痛护理实践与三级综合医院评审标准(2011年版)和癌痛规范化治疗示范病房评审标准的要求仍存在差距,疼痛护理实践亟待提高；不同经济带、科室、工作岗位对护士的疼痛护理实践产生影响；而实施疼痛护理的时间不足、镇痛治疗知识不足和医生不够关注疼痛管理是实施疼痛护理的主要障碍。医疗机构需对护士进行疼痛护理知识和技能的培训,并给予人力、物力及政策上的支持,以促进护士知识和技能向实践转变。
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(收稿日期:2017-02-21;
修回日期:2017-08-21)
(本文编辑 苏琳)
Chen Jiajia,Tong Yingge,Li Xiaoyan,et al
(Medical College of Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)
AbstractObjective：To understand the status quo and influencing factors of pain nursing practice in third grade A hospitals in China,so as to provide references for improving clinical practice of pain nursing.MethodsA total of 140 nurses from third grade A hospitals in China were investigated with the self-designed questionnaire of pain nursing practice.ResultsThe total score of pain nursing practice was 48.03±10.38,and the average score of overall items was 4.00±0.87, in which the item“patient education,non drug analgesia”scored the lowest,and the item“assessed the pain site”scored the highest.The scores of nurses in different economic zones,departments and jobs were significantly different(P<0.05).The lack of time for pain nursing,inadequate knowledge of pain management and lack of attention to pain management were the main barriers to the implementation of pain nursing in nurses.ConclusionsThe level of pain nursing practice needed to be improved urgently.Medical institutions needed to train nurses on the knowledge and skills of pain nursing so as to promote the knowledge and skills of nurses transforming to practice.
Keywordspain nursing;nursing practice;influencing factors;third grade A hospitals
中图分类号：R472
文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.006
文章编号：1009-6493(2017)33-4193-06
基金项目浙江省自然科学基金项目，编号：LY17G030026。
作者简介陈佳佳，研究生在读，单位：310036，杭州师范大学医学院；童莺歌(通讯作者)、柴玲单位：310036，杭州师范大学医学院；黎晓艳单位：323000，丽水学院医学与健康学院；陈易单位：614000，乐山职业技术学院。
引用信息陈佳佳，童莺歌，黎晓艳，等.我国三级甲等医院护士疼痛护理实践现状及影响因素[J].护理研究，2017，31(33)：4193-4198.