住院病人参与用药安全意识的质性研究

摘要:[目的]深入了解住院病人参与用药安全的真实体验,明确病人参与用药安全意识的具体情况,并提出切实可行的对策。[方法]采用质性研究中的现象学研究方法,对16例参与用药安全的住院病人进行半结构式质性访谈,并运用Colaizzi分析法对资料进行整理分析。[结果]通过分析、提炼出3个主题：用药期间依赖感增强、病人参与用药安全意识缺乏、病人主观参与意识过强。[结论]需加强病人参与用药安全的认知,确保病人正确有效参与,病人用药过程中需要医患之间应加强沟通交流,制定病人参与用药安全的具体指导策略,从而提高病人用药依从性,促进病人参与用药安全行为,提升病人用药的安全性。

病人的用药安全一直是医护工作者不可忽视的临床问题,WHO已将用药安全纳入病人安全行动领域[1]。面对日益严峻的病人安全形势,世界卫生组织病人安全国际联盟强调了病人及其家属在医疗保健中扮演着重要角色[2],并在2005年欧盟峰会上首次提出了病人参与病人安全(patients for patient safety,PFPS)行动计划,中国医院协会也将提高用药安全列入中国病人安全十大目标[3]。有研究指出病人参与用药安全包括病人观看其住院用药记录、监督医护人员用药、避免剂量遗漏、在交班过程中提供用药信息以及对药剂师或护理人员提出质疑；病人认为自己能够帮助医疗服务提供者预防医疗差错,但针对不同的参与项目,病人参与的积极性是不同的[4]。那么,让病人树立良好的参与意识并扮演积极的角色已成为提高病人用药安全的关键因素[5]。然而,目前国内研究主要围绕病人参与病人安全的认识和意愿、影响因素及举措,缺乏对病人参与用药安全的研究,使病人参与病人安全理论未深入病人用药安全领域。本研究采用现象学研究方法,对病人参与用药安全进行访谈,描述归纳其参与用药安全的真实体验,揭示住院病人参与用药安全意识的具体情况,探讨科学可行的应对措施,可为医院管理人员制定相关政策提供参考依据。

1对象与方法

1.1 研究对象采取目的抽样法，选择2015年11月—12月在湖北省某三级甲等医院住院用药治疗的病人,在年龄、文化程度、职业上呈现一定的差异性。纳入标准：本次住院至少3 d以上且再次入院的内科、外科病人；住院期间接受过用药治疗；有居家用药经历；没有未解决的医疗纠纷；年龄≥18岁；意识清楚,理解和表达能力良好；自愿参与本研究。样本量按照资料饱和原则确定。最终访谈16例，其中男7例,女9例；年龄27岁～76岁；文化程度：小学4例，中学6例，大学6例；职业：农民3例，工人3例，公司职员1例，警察1例，司机1例，自由职业者3例，退休公务员2例，退休教师1例，退休工人1例；被访谈时住院时间：4 d～7 d 12例，8 d～14 d 2例，15 d～28 d 1例，≥29 d 1例；现用药方式：静脉和口服12例，皮下和口服2例，静脉1例，口服1例；疾病种类：糖尿病1例，肝炎1例，骨髓炎1例，肠梗阻1例，慢性阑尾炎1例，甲状腺结节1例，肝硬化1例，原发性醛固酮增多症1例，高血压1例，胃癌1例，甲状腺功能亢进合并胃肠炎1例，胆结石合并冠心病1例，甲状腺功能亢进2例，糖尿病合并高血压2例。详见表1。

表1访谈对象的一般资料(n=16)

1.2 研究方法采用质性研究中的现象学研究,以半结构式问题为导引,采用深度访谈方法,引导住院病人表达参与用药安全的感受。访谈前,采用文献回顾,拟定访谈计划作为访谈指引,并在访谈过程中不断加以完善。访谈提纲为：用药不良事件经历；是否主动询问过医生或护士用药的相关问题；用药过程中是否会根据自身情况提出相关需求；居家用药过程中是否会严格遵医嘱用药；用药是否需要家人或其他人协助。共5个基本访谈提纲和若干个辅助提纲。访谈前以受访者方便为原则,说明研究的目的、意义、过程,征得受访者同意后,签署知情同意书。采用半结构式面对面深入访谈,并对访谈过程进行录音。每次访谈30 min～60 min。所得访谈录音及相关文字材料分类保管,保持其完整性。

1.3 资料整理与分析录音及文字资料的转录与整理在访谈结束后12 h内完成,以确保数据分析的时效性。整理过程中逐字逐句分析其深层含义,并进行分类推理,适时回忆访谈时的场景,保证资料的真实性。资料分析采取Colaizzi的现象学资料7步分析法,对收集的资料进行整理、编码、分析、归纳。

1.4 质量控制本研究有目的地选择具有代表性的访谈对象,尽量使不同特征的样本均匀分布；为避免霍桑效应,访谈时选用了安静无打扰的环境进行,访谈中坚持公平、公正原则,应用沟通技巧,尽量引导访谈对象倾诉自己的感想、感受；采用研究人员合众法,即研究者邀请另一位同事参与同一份资料的分析,并比较结果,以此提高结果的可信度；分析资料过程中的合众法即研究者反复聆听录音资料,多次阅读记录的文本资料,对其进行反复分析。

2结果

经分析、提炼出3个主题,即用药期间依赖感增强、病人参与用药安全意识缺乏、病人主观参与意识过强。

2.1.1 依赖医护人员的决策病人对医院的权威或医务人员的能力有较强的自信,表现出对医生、护士的依赖感,认为在医院里一切治疗包括用药都应听从医护人员的。病人C说：“都听医生的,以医生为主。”病人H说：“不会关注药是干什么的,对医生很放心。不会有什么疑问,觉得医生、护士很负责任的。”病人N说：“不知道是什么药。没有问医生、护士什么药。觉得医生开的药是正确的,比较相信医生。”

2.1.2 依赖医护人员主动地提供用药知识个别用药管理意识较强的病人会主动了解用药相关知识,但大部分病人因为自身疾病状况、文化程度、对疾病药物认知情况等不会主动了解用药知识,仅仅依赖于医护人员提供的用药知识。病人I说：“没有问过药物的禁忌、副作用,护士都会告诉我。”病人K说：“没问过医生开的什么药,护士一般会主动告诉我用的药的名称、剂量。”病人N说：“没问医生、护士用药知识,但在门诊看病时医生说过药物的作用。”

2.1.3 依赖照护者的用药监护部分病人因为疾病严重程度、自身状况等对照护者(常为家属)尤为依赖,需要照护者进行用药监护。病人C说：“儿子会把剂量时间写在盒子上,老伴也会提醒服药,自己有时会忘记。”病人L说：“核对都是老伴核对,药很多怕用错了,老伴会提醒用药。”病人O说：“家属会询问药物及作用。自己不识字眼睛看不清就没管那么多。”

2.2.1 对疾病和用药的重视程度不足部分病人因为文化程度和认知水平的差异,表现出对疾病和用药不够重视,从而未严格按照医嘱用药,病人参与用药安全意识不足,导致疾病复发或加重。病人K说：“觉得甲亢不是很严重,自己能吃能喝觉得很健康。平时也很忙,中午忘记吃药,推迟几天后检查肝功能就不行了,也没按时检查。医生要求十天半个月复查,我过了20 d才去复查,觉得吃药好很多,药也停了,也没及时复查。”病人O说：“有时候会忘记吃药,没吃就算了,少吃一次也没什么影响,吃完药也没有到医院复查。”

2.2.2 害怕医护人员反感在医学模式改变的背景下,病人与医护人员更加寻求一种充满信心、相互尊重的互动合作关系,用药时的互动沟通可促进病人安全用药。然而,大部分病人会仍然无法同医护人员形成良好的沟通关系,他们比较在意医护人员的态度,害怕提问过多会引起医护人员反感,从而影响病人对用药安全的认知。病人D：“没有问过医生护士用药的信息,怕医生护士烦。”病人G说：“没有问过药物的禁忌、副作用等,不会和医生沟通,有点怕他们不耐烦。”病人L说：“没有太多参与,被动接受医护,觉得医生很忙,问多了怕医生不高兴。”

2.2.3 存在负性情绪由于病人无法和医护人员顺利沟通,疾病病情较重病人产生了负性情绪(失望、抑郁等),病人病情限制其参与并且对参与用药安全意识淡薄。病人G说：“其实蛮想建议医生用药,不会和医生沟通,但考虑到协和医院的权威性,所以都是听医生护士的。”病人E说：“只能说活一天算一天,医生说吃什么药就是什么。”病人P说：“药物信息不了解也没问过医生护士,不想去了解,有权利说什么吗？(皱眉)”

2.2.4 自身经济条件的考虑慢性病病人常服用多种药物,需长期服用,所花费用占据了收入的一大部分。因此,在用药上可能更多从自身经济条件考虑,从而忽视了参与自身用药安全的重要性。病人C说：“医生说吃完药复查再调药,我没有主动复查过,老人总是考虑到钱的问题。”病人A说：“没什么钱,希望医生尽量少开点药。用主要的药,病情缓解了就可以转回家附近的医院用药,大医院费用比较高,有的药没必要用那么多。”

2.3.1 畏惧副反应所有药物都具有副反应,部分病人由于畏惧副反应,而表现出过度参与,未严格按照医嘱用药。病人E说：“经常吃药会胃痛,这个病没治好把胃肝弄坏了,自己曾停药1年。”病人J说：“现在主要补钾,有段时间抑郁症,吃了一段时间没吃了,副作用大有时都不敢吃。比如螺内酯副作用大,干脆不吃,自己直接补钾,没按照医嘱用药(笑)。”病人O说：“吃降压药血压低了就自己吃半颗,有时候一颗吃3 d。”

2.3.2 盲目相信过去用药经验部分病人会根据治疗时自己的主观感受、获取的用药知识及疾病治疗经验,病人采取与医嘱不同的用药方式,主观决定如何服药,常见的是“久病成医”的固有思维。病人J：“对用的药都非常清楚,每隔两三个星期的补钾是根据自身状况和之前治疗经验,觉得1个月不补钾会降到一定程度。”病人M说：“胃药吃得时间比较长,自己在外面药店买的,老胃病自己给自己治,久病成医。”

2.3.3 认为用药达不到预期病人往往会根据用药疗效判断药物的好与差,然针对一些需要饮食、运动等调节的慢性病,若治疗效果不明显,病人主观认为是药物疗效不显著所致,会主观干预原有的用药方式。病人L说：“用了很多药血糖还没控制下来,原来还可以,现在不行,一年比一年严重。回去没有严格控制饮食,也不爱运动。吃了一段时间后我就搞不清楚到底要不要吃。”病人B说：“老是开那些药又不见效,让朋友从香港带回来的进口药。”病人F说：“吃药不舒服就来医院检查,吃了也不好。后来就懒得吃这种药。”

3讨论

总体而言,绝大多数病人认为病人参与用药安全比较重要,这也说明病人更加注重自身权益,体现“以人为本”的健康理念。而用药期间依赖感增强、对疾病和用药的重视程度不足、害怕医护人员反感、存在消极情绪、自身经济条件的考虑等都说明了病人需要正确的参与意识,改善病人用药依从性。另外用药过程中畏惧副反应、盲目相信过去用药经验、认为用药达不到预期等使病人主观参与意识过强,从而影响病人用药安全。这就迫切需要加强病人参与用药安全的认知,规范病人参与行为,促进医患良好沟通互动,建立病人参与用药安全的规章制度,从而使病人参与用药安全更加科学化、标准化、系统化。

3.1 加强病人参与用药安全的认知随着医学模式的转变,“以病人为中心”理念的兴起,提倡病人参与医疗过程。人类学家认为每个个体都具有意志和自我决定的权利[2]。研究显示,超过2/3的病人希望了解病人安全相关知识,并愿意采取行动参与[6-9]。病人是自身疾病治疗的主体,病人正确参与对于疾病恢复能起到积极作用。但病人参与不当不仅会阻碍医护人员临床医疗决策,影响护患沟通交流；而且会延缓疾病康复甚至导致疾病恶化。有研究表明,教育是病人参与安全工作顺利进行的核心推动因素之一,增强病人的安全意识以及参与意识,可提高病人参与安全工作的能力[9]。叶旭春等[10]研究显示,缺乏疾病相关知识、安全相关知识及参与知识等是病人参与病人安全存在的最主要的阻碍因素之一。若能对病人就用药安全知识、病人参与病人安全知识等进行健康教育,有助于加强病人参与用药安全的认知,对于规范病人的参与行为重要且有意义。

3.2 确保病人正确有效参与病人受到传统就医观念的影响,医生的决策仍占主导地位,病人比较依赖医护人员的决策,另外病人会根据用药经验及治疗情况过度参与,干预原有的用药方案,反而使用药治疗效果不佳。随着医学模式的转变,“以病人为中心”理念的兴起,提倡病人参与医疗过程。在疾病诊治过程中,尽量与医务人员沟通、咨询,在较多掌握咨询的情况下多与医务人员商议,在互动参与的基础上再进行审慎决策[11],以不干扰医疗服务过程以及不增加医务人员工作压力为佳。其次,病人应参与用药知识获取,而不仅仅被动接受医护人员提供的用药知识。用药知识对于病人用药依从性是很重要的[8]，用药依从性对于病人有效安全服用药物极其重要。出院时用药知识的缺乏可导致病人由于用药管理不当而增加再入院率[12]。有研究亦表明：住院病人缺乏对住院用药知识了解，病人对用药使用管理方法及其风险的了解有助于增加病人用药依从性和安全性[13]。

3.3 加强医患沟通互动在WHO第三届日内瓦“以人为本”医学会议上,“以人为本”的初级卫生保健的概念被纳入卫生系统[14],临床工作中更加注重病人的权益,病人自身也在寻求更好的方式参与其中,形成医患双向互动的过程。医护人员与病人之间就用药之间的沟通互动也是病人参与的一种重要方式,体现了互动式病人参与病人安全的内容。然而部分病人与医护人员沟通互动并不理想,其原因大致为：担心医护人员工作忙,没时间；担心医护人员认为自己多事,问多了恐不高兴；医护人员讲的专业术语听不懂；病人不知道怎样表达问题,如何沟通。相关研究表明：随着住院日的缩短,病人客观就诊时间有限,医务人员往往不能做更加充分的沟通和解释,从而阻碍了医患之间的沟通互动[15]。这说明病人参与不足很大程度归因于医患沟通障碍。医护人员需意识到沟通互动对病人参与用药安全的重要性,并鼓励引导病人提出用药相关问题,对病人主动提出的问题给予及时认真解答,从而打消病人存在的顾虑,更好地促进病人参与用药安全。

3.4 需要病人参与用药安全的具体指导策略为保障病人正确有效参与,管理者需强化护理用药安全管理制度,落实病人参与用药安全目标。在促进病人参与用药安全的策略上,应对病人进行相关知识的教育。虽然国际上包括国际卫生保健质量协会(International Society of Quality in Health Care,ISQua)、美国病人安全基金会(National Patient Safety Foundation,NPSF)、英国病人安全署(National Patient Safety Agency,NPSA)、美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)等组织机构已提出了一系列促进病人安全的策略[11]。但我国目前尚缺乏行之有效的病人参与用药安全的具体指导策略,应在下一步研究中注重病人参与用药安全策略及效果评价的研究,从而更好地促进病人参与用药安全。

4小结

世界卫生组织认为用药安全是第三大全球病人安全挑战[1]。而病人参与用药安全是改善病人安全的重要举措。病人是病人安全的主体和核心,保证病人安全不仅是医护人员和医疗机构的责任,同时需要病人的参与,需要病人对健康问题自我护理负责。因此,要实现病人参与用药安全需促进医院、病人、家属共同参与。首先,医院应提供病人参与用药安全的情感、康复及信息支持,鼓励病人积极参与,医护人员需转变观念,与病人保持良好的互动关系,加强病人用药健康教育、引导病人有效参与；医院管理人员应加强病人参与用药安全的具体指导策略,让参与行为正规化、合理化。其次病人本身需树立病人参与病人安全的意识及认知,加强用药安全知识学习,促进病人参与用药安全行为成为内在动机和自我要求,并进行正确有效的参与行为。最后,家属需辅助病人有效参与,帮助病人获取、记忆、记录用药信息,以便更好地督促、监测病人安全用药。本资料尚存在资料收集和提炼的不足,下一步将做更深层次的研究,制定病人参与用药安全评估问卷,探讨住院病人参与用药安全的现状及影响因素,并提出针对性建议措施。

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A qualitative study on safety awareness of inpatients participating in medication

Wang Binghan,Yan Qiaoyuan,Zhu Qin(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

作者简介王冰寒，硕士研究生在读，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属协和医院；颜巧元(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属协和医院(华中科技大学同济医学院护理学院)；朱琴单位：430030，华中科技大学同济医学院护理学院。

引用信息王冰寒，颜巧元，朱琴.住院病人参与用药安全意识的质性研究[J].护理研究，2017，31(27)：3448-3452.