·科研论著·
魏丽君，黄惠根，张振路，史瑞芬，余德爱，陈玉珍，蔡艳芳
摘要：[目的]调查广东省各级医院护士用药错误现状及其影响因素，为制定用药错误的护理质量改善指引提供依据。[方法]采用便利抽样方法抽取广东省一级、二级、三级医院90家，采用自行设计的“护士用药错误影响因素调查表”对临床一线的1 528名护士进行问卷调查。[结果]231名(15.12%)护士过去1年内发生过用药错误，共计441例次；排名前5位的分别为用药时间错误、剂量错误、漏打漏发、病人错误、药物错误；医院级别、职称、工作环境、医院的发药系统、使用掌上电脑(PDA)扫描核对技术、主动上报、惩罚方式、整改分析是护士用药错误的主要影响因素，其中医院的发药系统、工作环境、医院级别及职称是主要影响因素；使用PDA扫描核对技术、建立主动上报、适当的惩罚及整改分析机制是护士用药错误的保护性因素。[结论]护士发生用药错误与多种因素有关，医院管理者应针对性地制定用药安全质量改进指引，降低护士用药错误，保障病人用药安全。
关键词：护士；广东省；用药错误；用药安全；影响因素
用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[1]。美国医学研究所数据表明:用药错误每年伤及150万人，导致35亿美元的额外医疗支出[2]。医疗责任索赔中用药错误居第2位，其中42%用药错误导致持久损害，21%用药错误导致死亡[3]。用药安全是关乎人类健康的重要问题，防止用药错误是用药安全的重要内容。护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，尽管从专业角度要求护士在实施给药时应遵循标准的流程，但现实的时间压力和过重的工作负担，使给药差错时有发生[4]。为了解广东省护士用药错误的发生现状及其影响因素，本研究于2015年6月—8月对广东省90家医院1 528名护士进行了问卷调查，旨在为制定用药错误的护理质量改善指引，为降低护士用药错误发生率提供依据。
1.1 一般资料 采用便利抽样法，在广东省14个地级市中，抽取一级、二级、三级医院各30家，采用广东省各级医院护士用药错误影响因素调查表对抽取医院的各级护士发放调查问卷，了解各级护士近1年内发生用药错误的现状及其影响因素。
1.2 方法
1.2.1 调查工具 护士用药错误影响因素调查表为自行设计的问卷，调查内容包括一般资料和医院用药的相关管理措施两部分。①一般资料:包括护士的年龄、性别、学历、职称、工作年限、所在医院的等级等。②医院用药的相关管理措施：包括用药错误的发生情况、医院对不良事件管理要求、信息化建设及用药操作的相关因素对护士发生用药错误的影响程度等。
1.2.2 调查方法 发放调查表前先与调查医院护理部沟通，征得其同意后，采用邮局快递的方式对抽取医院的护士发放调查问卷，采用匿名独立填写方式，要求调查对象1周内将调查表邮寄给研究者。一级、二级、三级医院发放问卷的份数比例为10∶20∶30。共发放问卷1 800份，回收有效问卷1 528份，有效回收率为84.89%。
1.2.3 统计学方法 对回收的问卷进行编号后录入计算机，采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，采用频数、构成比、百分比对计数资料进行统计描述，运用χ2检验、秩和检验进行单因素分析，并采用Logistic回归进行多因素分析，检验水准α=0.05。
2.1 广东省各级护士近1年内发生用药错误的情况 1 528人中共有231人(15.12%)近1年曾发生过用药错误，共有441例次的错误类型，其中排名前5位的分别为时间错误76例(17.23%)、剂量错误72例(16.33%)、漏打漏发67例(15.19%)、病人错误66例(14.97%)、药物错误63例(14.29%)，共占所有类型的78.00%。类型分布情况详见表1。
表1 各级医院护士用药错误类型构成情况例次(%)
2.2 不同医院等级、职称、工作年限护士发生用药错误情况比较(见表2)
表2 不同医院等级、职称、工作年限护士发生用药错误情况比较(n=1 528) 人(%)
2.3 护士发生用药错误与医院管理因素的单因素分析(见表3)
表3 护士发生用药错误与管理因素的单因素分析 人(%)
2.4 护士发生用药错误与影响操作准确性因素的单因素分析(见表4)
2.5 护士发生用药错误的多因素分析 以护士近1年来有无发生用药错误作为因变量，将医院级别、护士的性别、职称、学历、工作年限、医院对用药错误事件的管理要求及影响用药操作的相关因素作为自变量，其中分类变量如医院级别以三级医院、护士职称以副主任护师作对照，运用Logistic回归进行多因素分析。结果见表5。
表4 护士发生用药错误与影响操作准确性因素的单因素分析 (n=1 528)
表5 护士发生用药错误的Logistic回归分析
3.1 广东省各级医院护士用药错误发生情况 本研究显示：被调查的1528名护士中，有231名(15.12%)护士近1年曾发生过用药错误，低于国内王诗尧等[5]研究结果。这与两者对用药错误统计时间不一致有关。护士发生用药错误的类型排名前5位的分别为时间错误、剂量错误、漏打漏发、病人错误、药物错误，占所有类型的78.00%，这与国内同类研究结果类似[6-8]。说明护士用药过程中的每个环节都可能导致用药错误，应采用合理的方式尽量规避各个环节可能发生的风险，避免用药错误的发生[9]。
3.2 护士发生用药错误的主要影响因素
3.2.1 医院级别 表1、表2显示：不同等级医院护士用药错误发生率比较，二级医院>三级医院>一级医院，差异有统计学意义。表5结果也显示，医院级别是影响护士用药错误的主要因素之一，以三级医院为参照，二级医院护士发生用药错误率是三级医院的1.612倍，一级医院护士发生用药错误率是三级医院的0.682倍。说明二级医院护士发生用药错误率较高，这可能与各级医院的社会功能定位及收治的病种、病情的严重程度及医院信息化程度不同有关。根据国家分级诊疗制度规定，二级医院收治的病种以常见病、多发病、慢性病为主，住院病人以药物治疗的居多，并且二级医院信息化程度明显低于三级医院[9]，护士发生用药错误率较大。一级医院以门诊治疗为主，住院的病人病情较轻，用药相对较少，所以护士发生用药错误率较低。
3.2.2 护士工作年限、职称 表2、表5结果显示，护士工作的年限越长、职称越高，发生用药错误率越高，这与国内王诗尧等[5]研究结果一致。可能与中级职称、高级职称护士在临床一般都是骨干力量，大多数身兼责任护士、带教老师、协助科室管理等职责，平时用药操作时受打扰的机会多，工作易被中断。另外，工作年限长、职称高的护士容易形成惯性思维，过于自信，简化流程，导致查对缺失，容易出错。目前，对于低年资护士作为给药差错的高发人群已经引起了管理者和研究者的足够重视[4]。但对于工作年限长、职称高的护士往往比较信任，认为其有经验，发生差错的风险低，而疏于监督，故其用药错误的发生率较高。提醒护理管理者各层级护士均会发生用药错误，应针对不同年资、职称的护士，从用药过程的各个环节入手，制定不同的培训方案，规范护士行为，加强监督和管理，强化用药安全的风险防范意识，提高护士用药查对的自律性，减少用药错误的发生。
3.2.3 工作环境 Vincent系统因素框架中的临床工作环境包括：人员编制和技能，工作量和轮班，仪器设备的设计、供应和维修，以及行政管理层的支持[10]。表5结果显示：工作环境是护士用药错误的主要影响因素。表4结果也显示：医院的人力资源、技术设备不足、操作中被打断、工作环境对护士用药的准确性影响较大，这与国外研究一致，认为工作中断是护士给药错误的重要原因之一，护士在给药的准备阶段受到干扰，给药错误的发生率将提高60%[11]。建议医院管理者应重视护理人力的科学配置，减轻护士工作量，合理运用弹性排班，加大信息化技术及设备投入，设立静脉配置中心或护士配药的无干扰区，减少护士操作被打断的机会，有效降低给药错误发生率。3.2.4 发药系统 在接受调查的医院中，只有16.67%的医院使用口服药自动分包装系统，18.18%的医院拥有静脉药物配置中心[9]，说明广东省绝大部分医院仍是采用人工核对分发口服及各种注射药物。这种发药方式不仅增加了护士交接、核对的工作量，还因口服药分拆后，护士无法辨认其成分，增加了核对药物的难度及出错的机会。表5结果显示：医院的发药系统是护士用药错误的主要影响因素之一。因此，建议医院建设智能化药房，通过引入口服药自动分包系统、自动发药系统、麻醉药品智能管理系统等自动化设备，达到发药信息化、流程化、自动化，设立静脉药物的中心配置，简化调配环节，优化资源配置，既可提高工作效率，又可减少护士药物调配及核对错误，从而减少医疗纠纷[12]。
3.3 护士发生用药错误的保护性因素
3.3.1 主动报告 表5结果显示：护士主动上报用药错误不良事件对护士发生用药错误有影响，可以有效降低用药错误的发生率。这与国内研究的结果[13-15]一致。建立良性的用药安全文化是运用一切干预工具的基础，良性的用药安全文化更强调非惩罚性上报、鼓励上报、简化和标准化流程、重视组织系统改变等方面的重要性[16]。非惩罚性报告系统能增强护士的上报意识，从短期来看，可能护理不良事件数量增加，但随着时间的延长和系统的改进，给药错误的漏报率和发生率会明显减少[13，15]。所以，医院应努力完善非惩罚自愿上报制度，精简上报流程，尽可能地做到让护士主动上报、不害怕上报，以获取最准确的用药错误数据，以便采取针对性的预防和干预措施，降低用药错误的发生。
3.3.2 整改分析 表3结果显示：有要求对用药错误事件进行整改分析的医院比无要求的医院的护士用药错误发生率低，两者差异有统计学意义。表5多因素回归分析也显示：有要求进行整改分析的医院护士发生用药错误率是无要求医院的0.223倍，属于保护性因素，由此说明医院要求对用药错误进行整改分析可以减少同类事件的发生率。这与国内学者[15，17-18]的研究结果一致。通过对上报的用药错误事件的讨论分析及反思，找出护士个人及系统在用药操作中存在的不足，进一步完善和改进护士用药的每个环节和流程，从根源上防范用药错误的发生。
3.3.3 惩罚方式 表3结果显示：对用药错误的护士实施相应惩罚的比无惩罚的护士发生率低，两者差异有统计学意义。表5显示：惩罚方式是防范护士发生用药错误的保护性因素。这也说明管理者在实施无惩罚护理不良事件上报制度时应避免过度强调“无惩罚”的误区。如果在实施无惩罚护理不良事件上报制度只注重了无惩罚，一味强调“无惩罚”而忽略了积极的安全文化的构建，势必使护理人员认为：现在出了差错没关系，因为人总会犯错，只要主动上报，我就没事了[15]。调查显示：69.70%的医院采用视情况而定是否需要惩罚[9]，即根据具体情况具体分析。若用药错误时当事人本人发现错误并立即纠正，无引起不良后果或影响的，为无惩罚；若是病人、家属或其他人员发现的，引起投诉、纠纷或对病人造成损害等不良影响，原因是个人责任心不强或违反相关制度及操作规程造成的，则需提交护理质量安全管理委员会讨论，需要承担相应责任者，应接受一定方式的惩罚，以示警诫。这样才能充分调动护士防范差错的主观能动性，对某些工作责任心不强的护士才有警惕作用。
3.3.4 使用掌上电脑(PDA)扫描识别核对技术 表3结果显示：使用PDA扫描核对技术的护士用药错误的发生率低于无使用此技术者，两者比较差异有统计学意义。表5结果显示：使用PDA扫描核对技术是防范护士发生用药错误的保护性因素之一，这与国内外研究结果[19-20]一致，部分用药错误是人为因素造成的差错。研究证明：PDA扫描核对技术可以弥补因人为因素而造成的差错。为了让药物执行的错误率降低到一个理想状态，可以在医嘱转录和执行中使用PDA条形码扫描核对技术，促进用药安全[19]。
护士发生用药错误与多种因素有关，其中医院的发药系统、工作环境、医院级别及职称是主要影响因素，使用PDA扫描核对技术、建立主动上报，适当的惩罚及整改分析机制是护士用药错误的保护性因素。医院管理者应针对性地制定用药安全质量改进指引，降低护士用药错误，保障病人的用药安全。
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(本文编辑张建华)
Investigation on medication errors and its influencing factors in nurses in 90 hospitals in Guangdong province
Wei Lijun,Huang Huigen,Zhang Zhenlu,et al
(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)
Abstract：Objective:To probe into the status quo and influencing factors of nurses’ medication errors in hospitals at all levels in Guangdong Province,and to provide referrences for the improvement of nursing quality.Methods:A convenient sampling method was used to select 90 hospitals in Guangdong province,including grade one,grade two and grade three hospital,and a self-designed questionnaire was used to investigate the influence factors of nurses’ medication errors in the first line of the questionnaire.The questionnaire survey was conducted for 1 528 nurses.Results:231 nurses(15.12%) over the past 1 year had occurred in the medication errors,a total of 441 cases;the top 5 were medication time wrong,wrong dose,medication time,missed leaks,patient’s errors,medication errors;hospital level,job title,working environment,hospital medicine system,using the PDA scan check technology,take the initiative to report and the punishment and rectification analysis were the main factors affecting nurses’medication errors,the hospital dispensing system,working environment,hospital level and title were the main influence factors;using PDA scanning check technology,the establishment of check active reporting,appropriate punishment and rectification of mechanism were the protective factors of nurses medication errors.Conclusions:There were many factors related to the occurrence of medication errors in hospital.The hospital managers should formulate guidelines for medication safety and quality improvement,reduce medication errors and ensure the safety of patients.
Keywords：nurses;Guangdong province;medication errors;medication safety;influencing factors
基金项目：2015年广东省护理学会指令性课题，编号：YH20150101。
作者简介：魏丽君，副主任护师，硕士研究生，单位：510080，广东省医学科学院·广东省人民医院；黄惠根(通讯作者)单位：510080，广东省医学科学院·广东省人民医院；张振路、史瑞芬单位：510080，广东省护理学会；余德爱单位：528403，广东省中山市人民医院；陈玉珍单位：529000，广东省江门市人民医院；蔡艳芳单位：511000，广东省清远市人民医院。
中图分类号：R45
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.010
文章编号：1009-6493(2017)12-1437-05
(收稿日期：2016-10-30；
修回日期：2017-03-20)
引用信息 魏丽君，黄惠根，张振路，等.广东省90家医院护士用药错误调查及影响因素分析[J].护理研究，2017，31(12)：1437-1441.